慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺(COPD)，是一種破壞性的肺部疾病，是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病,氣流受限通常呈進行性發(fā)展并與肺對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應有關(guān)。COPD是一種可以預防和治療的慢性氣道炎癥性疾病，COPD雖然是氣道的疾病,但對全身的系統(tǒng)影響也不容忽視。

癥狀

主要癥狀
l.慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終身不愈，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。
2.咳痰 一般為白色粘液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多，急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。
3.氣短或呼吸困難 早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短，是COPD的標志性癥狀。
4.喘息和胸悶 部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息。
5.其他 晚期患者有體重下降，食欲減退等。
體征早期體征可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)以下體征:
l.視診及觸診 胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬 (桶狀胸)，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等;觸覺語顫減弱。
2.叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。
3.聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性啰音和(或)濕性啰音。

病因

吸煙（25%）為重要的發(fā)病因素，煙草中含焦油，尼古丁和氫氰酸等化學物質(zhì)，可損傷氣道上皮細胞，使纖毛運動減退和巨噬細胞吞噬功能降低;支氣管粘液腺肥大，杯狀細胞增生，粘液分泌增多，使氣道凈化能力下降;支氣管粘膜充血水腫，粘液積聚，容易繼發(fā)感染，慢性炎癥及吸煙刺激粘膜下感受器，使副交感神經(jīng)功能亢進，引起支氣管平滑肌收縮，氣流受限，煙草，煙霧還可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導中性粒細胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成，吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2-8倍，煙齡越長，吸煙量越大，COPD患病率越高。
感染（35%）感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，病毒，細菌和支原體是本病急性加重的重要因素，病毒主要為流感病毒，鼻病毒，腺病毒和呼吸道合胞病毒等;細菌感染以肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌及葡萄球菌為多見。
環(huán)境因素（15%）當職業(yè)性粉塵及化學物質(zhì)，如煙霧，過敏原，工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過大或接觸時間過長，均可能產(chǎn)生與吸煙無關(guān)的COPD。大氣中的有害氣體如二氧化硫，二氧化氮，氯氣等損傷氣道粘膜和其細胞毒作用，使纖毛清除功能下降，粘液分泌增加，為細菌感染增加條件。
蛋白酶-抗蛋白酶失衡（15%）蛋白水解酶對組織有損傷，破壞作用;抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能，其中α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)是活性最強的一種，蛋白酶和抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素，蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫，
其他因素（5%）如機體的內(nèi)在因素，自主神經(jīng)功能失調(diào)，營養(yǎng)，氣溫的突變等都有可能參與CDPD的發(fā)生，發(fā)展。
[病理改變] CDPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。 支氣管粘膜上皮細胞變性，壞死，潰瘍形成，纖毛倒伏，變短，不齊，粘連，部分脫落，緩解期粘膜上皮修復，增生，鱗狀上皮化生和肉芽腫形成，杯狀細胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進，腔內(nèi)分泌物潴留，基底膜變厚壞死，支氣管腺體增生肥大，腺體肥厚與支氣管壁厚度比值常大于0.55-0.79(正常小于0.4)，各級支氣管壁有各類炎癥細胞浸潤，以漿細胞，淋巴細胞為主，急性發(fā)作期可見到大量中性粒細胞，嚴重者為化膿性炎癥，粘膜充血，水腫，變性壞死和潰瘍形成，基底部肉芽組織和機化纖維組織增生導致管腔狹窄，炎癥導致氣道壁的損傷和修復過程反復循環(huán)發(fā)生，修復過程導致氣道壁的結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及疤痕形成，這些病理改變是COPD氣流受限的主要病理基礎(chǔ)之一，肺氣腫的病理改變可見肺過度膨脹，彈性減退，外觀灰白或蒼白，表面可見多個大小不一的大泡，鏡檢見肺泡壁變薄，肺泡腔擴大，破裂或形成大泡，血液供應減少，彈力纖維網(wǎng)破壞，細支氣管壁有炎癥細胞浸潤，管壁粘液腺及杯狀細胞增生，肥大，纖毛上皮破損，纖毛減少，有的管腔纖細狹窄或扭曲擴張，管腔內(nèi)有痰液存留，細支氣管的血管內(nèi)膜可增厚或管腔閉塞，按累及肺小葉的部位，可將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型，全小葉型及介于兩者之間的混合型三類，其中以小葉中央型為多見，小葉中央型是由于終末細支氣管或一級呼吸性細支氣管炎癥導致管腔狹窄，其遠端的二級呼吸性細支氣管呈囊狀擴張，其特點是囊狀擴張的呼吸性細支氣管位于二級小葉的中央?yún)^(qū)，全小葉型是呼吸性細支氣管狹窄引起所屬終末肺組織，即肺泡管-肺泡囊及肺泡的擴張，其特點是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)，有時兩型同時存在一個肺內(nèi)稱混合型肺氣腫，多在小葉中央型基礎(chǔ)上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。
[病理生理] 在早期，一般反映大氣道功能的檢查如第一秒用力呼氣容積(FEV1)，最大通氣量，最大呼氣中期流速多為正常，但有些患者小氣道功能(直徑小于2mm的氣道)已發(fā)生異常，隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣功能檢查可有不同程度異常，緩解期大多恢復正常，隨疾病發(fā)展，氣道阻力增加，氣流受限成為不可逆，慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫時，視其嚴重程度可引起一系列病理生理改變，早期病變局限于細小氣道，僅閉合容積增大，反映肺組織彈性阻力及小氣道阻力的動態(tài)肺順應性降低，病變侵入大氣道時，肺通氣功能明顯障礙，最大通氣量均降低，隨著病情的發(fā)展，肺組織彈性日益減退，肺泡持續(xù)擴大，回縮障礙，則殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加，肺氣腫日益加重，大量肺泡周圍的毛細血管受膨脹肺泡的擠壓而退化，致使肺毛細血管大量減少，肺泡間的血流量減少，此時肺泡雖有通氣，但肺泡壁無血液灌流，導致生理無效腔氣量增大;也有部分肺區(qū)雖有血液灌流，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換，如此，肺泡及毛細血管大量喪失，彌散面積減少，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)，使換氣功能發(fā)生障礙，通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭。

預防

COPD的預防主要是避免發(fā)病的高危因素，急性加重的誘發(fā)因素以及增強機體免疫力，戒煙是預防COPD的重要措施，也是最簡單易行的措施，在疾病的任何階段戒煙都有益于防止COPD的發(fā)生和發(fā)展，控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害克里的吸入，可減輕氣道和肺的異常炎癥反應，積極防治嬰幼兒和兒童期的呼吸系統(tǒng)感染，可能有助于減少以后COPD的發(fā)生，流感疫苗，肺炎 鏈球菌疫苗等對防止COPD患者反復感染可能有益，加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體免疫力，可幫助改善機體一般狀況，此外，對于有COPD高危因素的人群，應定期進行肺功能監(jiān)測，以盡可能早期發(fā)現(xiàn)COPD并及時予以干預。

檢查

一、肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要客觀指標，對COPD診斷，嚴重程度評價，疾病進展，預后及治療反應等有重要意義。
1.第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是評價氣流受限的一項敏感指標，第一秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%預計值)，是評估COPD嚴重程度的良好指標，其變異性小，易于操作， 吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。
2.肺總量(TLC)，功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)減低，表明肺過度充氣，有參考價值，由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高，從一氧化碳 彌散量(DLCO)及DLCO與肺泡通氣量(VA)比值 (DLCO/VA)下降，該項指標供診斷參考。
二、胸部X線檢查 COPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變，X線胸片改變對COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。
三、胸部CT檢查 CT檢查不應作為COPD的常規(guī)檢查，高分辨CT，對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。
四、血氣檢查 對確定發(fā)生低氧血癥，高碳酸血癥，酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。
五、其他 COPD合并細菌感染時，血白細胞增高，核左移，痰培養(yǎng)可能檢出病原菌;常見病原菌為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，肺炎克雷白桿菌等。
COPD肺功能檢查的意義：肺量計(Spirometry)的測定對確定診斷是必要的,任何考慮可能患COPD的患者都應進行該項檢查，應用吸入性支氣管擴張劑后,一秒鐘用力呼氣量與用力呼氣量比值(FEV1/FVC)< 0.7者可確立COPD的診斷，同時該項檢查還可以評價COPD的嚴重程度: FEV1/FVC > 0.7，F(xiàn)EV1≥80%者有患COPD的危險傾向;FEV1/FVC≤0.7，F(xiàn)EV1≥80%者為輕度COPD;FEV1/FVC≤0.7，F(xiàn)EV1 在50%~80%者為中度COPD;FEV1/FVC≤0.7，F(xiàn)EV1在30%~50%者為重度COPD;FEV1/FVC≤0.7，F(xiàn)EV1 <30%者為特重度COPD，慢阻肺是進行性加重的疾病，患者應定期監(jiān)測肺功能，監(jiān)測疾病的進展，及時調(diào)整用藥及其它治療方案，以長期維持最佳的肺功能和改善生命質(zhì)量。

治療

包括早期干預、穩(wěn)定期治療、急性加重期治療。
早期干預中最重要的措施是戒煙。研究證明，任何年齡或煙齡的病人在戒煙后都可有效地減緩FEV1下降和病情發(fā)展的速度。所有吸煙者都需要得到戒煙教育和治療。吸煙者的吸煙依賴性治療包括家庭社會的支持和尼古丁替代療法等。治療需要一個長期的過程,任何戒煙失敗者都需要得到再教育和再治療。即使是藥物戒煙, 其費用也要比治療吸煙所致健康損害的費用省很多。
穩(wěn)定期治療包括藥物治療、氧療、呼吸康復和肺的手術(shù)治療等措施。藥物有支氣管擴張劑,如口服或吸入β受體激動劑和M受體阻斷劑、茶堿類口服藥和β受體激動劑與糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合吸入治療。研究發(fā)現(xiàn),激素可以作用在COPD性炎癥的多個環(huán)節(jié),在穩(wěn)定期患者中,可以小幅度地增加FEV1,改善支氣管的反應性;在重度COPD患者中,可以減少急性加重的次數(shù),但不改變FEV1。兩種以上藥物聯(lián)合治療的療效優(yōu)于單藥治療。動脈血氧分壓<55 mmHg者應給予長期氧療,使患者在任何狀態(tài)下(包括運動、活動與睡眠)的動脈血氧飽和度>90%。
有呼吸困難或運動活動受限的患者要進行康復治療,包括采用健康生活方式,進行呼吸肌鍛煉和體力鍛煉。手術(shù)治療是COPD治療的一大進展,包括肺大泡切除、肺減容和肺移植。患者平日的咳嗽、咳痰和呼吸困難程度加重被定義為COPD急性加重。
COPD急性加重又被分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。Ⅰ級患者采用門診治療,而Ⅱ級患者以住院治療為主,Ⅲ級患者是重度加重, 需要ICU搶救。
治療措施遵循3級分級而有所區(qū)別,包括氧療、抗菌治療、支氣管擴張劑、使用激素、無創(chuàng)性或有創(chuàng)性機械通氣治療等。
一、穩(wěn)定期治療
l.教育和勸導患者戒煙;因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應脫離污染環(huán)境。
2.支氣管舒張藥 包括短期按需應用以暫時緩解癥狀，及長期規(guī)則應用以預防和減輕癥狀兩類。
(l)β2腎上腺素受體激動劑：主要有沙丁胺醇(salbutamol)氣霧劑，每次l00-2OOug(1-2噴)，霧化吸入，療效持續(xù)4-5小時，每24小時不超過8-12噴。特布他林(terbutaline)氣霧劑亦有同樣作用。
(2)抗膽堿藥：是COPD常用的制劑，主要品種為異丙托溴銨(ipratropium)氣霧劑，霧化吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)6-8小時，每次40-80ug(每噴20ug)，每天3-4次。
(3)茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，0.2g，早、晚各一次;氨茶堿(aminophylline)，0.lg，每日3次。 除以上支氣管舒張劑外，尚有沙美特羅(salmeterol)、福莫特羅(formoterol)等長效β2腎上腺素受體激動劑，必要時可選用。
3.祛痰藥 對痰不易咳出者可應用。常用藥物有鹽酸氨溴索(ambroxol)，30mg，每日3次，或羧甲司坦(carbocisteine)O.5g，每日3次。
4、長期家庭氧療(LTOT) 對COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。對血流動力學、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益的影響。LTOT指征：
①PaO2≤55mmHg或Sa02≤88%，有或沒有高碳酸血癥。
②PaO2 55-6OmmHg，或Sa02<89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥(血細胞比容>0.55)。一般用鼻導管吸氧，氧流量為l.0-2.0L/min，吸氧時間>15h/d。目的是使患者在海平面，靜息狀態(tài)下，達到PaO2≥60mmHg和(或)使Sa02升至90%。
二、急性加重期治療
l.確定急性加重期的原因及病情嚴重程度。最多見的急性加重原因是細菌或病毒感染。
2.根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療。
3.支氣管舒張藥 藥物同穩(wěn)定期。 有嚴重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應用沙丁胺醇2500ug或異丙托溴銨500ug，或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴銨250-500ug通過小型霧化吸入器給患者吸入治療以緩解癥狀。
4.控制性吸氧 發(fā)生低氧血癥者可鼻導管吸氧，或通過文丘里(Venturi) 面罩吸氧。鼻導管給氧時，吸入的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度(%)=21十4*氧流量(L/min)。一般吸入氧濃度為28%-30%，應避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。
5.抗生素 當患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，應根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如給予β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑;第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹喏酮類。如門診可用阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑肟0.25g每日3次、頭孢呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星0.2g每日2次、莫西沙星或加替沙星0.4g每日一次;較重者可應用頭孢曲松鈉2.0g加于生理鹽水中靜脈滴注，每天l次。住院患者當根據(jù)疾病嚴重程度和預計的病原菌更積極的給予抗生素，一般多靜脈滴注給藥。
6.糖皮質(zhì)激素 對需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30-40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍。連續(xù)5-7天。如患者有呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療方法可參閱有關(guān)章節(jié)治療內(nèi)容。

護理

本病與身體的氣血虛關(guān)系密切，故調(diào)節(jié)飲食更為重要，食物盡量做到多樣化，多吃高蛋白、多維生素、低動物脂肪、易消化的食物及新鮮水果、蔬菜，避免吃辛辣刺激性的食物，避免抽煙喝酒，避免攝入高鹽高脂肪食物，避免喝濃茶。避免熬夜，注意多休息，避免情緒變化太大，有適量的運動。

并發(fā)癥

一、慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重時發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。
二、自發(fā)性氣胸 如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸 ，通過X線檢查可以確診。
三、慢性肺源性心臟病 由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣，血管重塑，導致肺動脈高壓 ，右心室肥厚擴大，最終發(fā)生右心功能不全。
四、胃潰瘍。
五、睡眠呼吸障礙。
六、繼發(fā)性紅細胞增多癥。