顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大造成動(dòng)脈壁的一種瘤狀突出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多因腦動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。過(guò)去人們稱(chēng)之為先天性腦動(dòng)脈瘤，事實(shí)上先天性腦動(dòng)脈瘤占腦動(dòng)脈瘤的70%～80%。

癥狀

1.出血癥狀：動(dòng)脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見(jiàn)的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識(shí)障礙與精神失常。腦膜刺激征多見(jiàn)。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識(shí)障礙。
2.非出血癥狀：由動(dòng)脈瘤本身對(duì)鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動(dòng)脈瘤的體積和部位有關(guān)。
(1)頸內(nèi)—后交通動(dòng)脈瘤常引起患側(cè)動(dòng)脈神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴(kuò)大，眼球外斜，甚至視力下降。
(2)前交通動(dòng)脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見(jiàn)于出血時(shí)，有意識(shí)障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。
(3)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤有時(shí)引起癲癇、輕偏癱。(4)椎基底動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)肢體不對(duì)稱(chēng)的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。

病因

先天性因素（35%）：腦動(dòng)脈管壁的厚度為身體其他部位同管徑動(dòng)脈的2/3，周?chē)狈M織支持，但承受的血流量大，尤其在動(dòng)脈分叉部，管壁中層缺少?gòu)椓w維，平滑肌較少，由于血流動(dòng)力學(xué)方面的原因，分叉部又最易受到?jīng)_擊，這與臨床發(fā)現(xiàn)分叉部動(dòng)脈瘤最多，向血流沖擊方向突出是一致的，管壁的中層有裂隙，胚胎血管的殘留，先天動(dòng)脈發(fā)育異?；蛉毕?如內(nèi)彈力板及中層發(fā)育不良)都是動(dòng)脈瘤形成的重要因素，先天動(dòng)脈發(fā)育不良不僅可發(fā)展成囊性動(dòng)脈瘤，也可演變成梭形動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤病人的Willis環(huán)變異多于正常人，兩側(cè)大腦前動(dòng)脈近端發(fā)育不對(duì)稱(chēng)與前交通支動(dòng)脈瘤的發(fā)生有肯定的關(guān)系，即動(dòng)脈瘤由發(fā)育好的一側(cè)前動(dòng)脈供應(yīng)，該側(cè)不僅供血到動(dòng)脈瘤，還供血到兩側(cè)前動(dòng)脈，動(dòng)脈瘤常與一些先天性疾患如顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形，主動(dòng)脈弓狹窄，多囊腎，隱性脊柱裂，血管痣并存，文獻(xiàn)中不斷有家族性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的報(bào)道，這也是先天性原因的一個(gè)佐證。
動(dòng)脈硬化（27%）：動(dòng)脈壁發(fā)生粥樣硬化使彈力纖維斷裂及消失，削弱了動(dòng)脈壁而不能承受巨大壓力，硬化造成動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)血管閉塞，使血管壁變性，40～60歲是動(dòng)脈硬化發(fā)展的明顯階段，同時(shí)也是動(dòng)脈瘤的好發(fā)年齡，這足以說(shuō)明二者的相互關(guān)系，尤其是梭形動(dòng)脈瘤多與動(dòng)脈硬化有關(guān)，也可由于先天性動(dòng)脈發(fā)育不良，晚近發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤 病人較其他腫瘤易于并發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，但是否因長(zhǎng)期高水平的生長(zhǎng)激素誘發(fā)動(dòng)脈硬化所致尚無(wú)定論。
感染（15%）：身體各部的感染皆可以小栓子的形式經(jīng)血液播散停留在腦動(dòng)脈的周末支，少數(shù)栓子停留在動(dòng)脈分叉部，顱底骨質(zhì)感染，顱內(nèi)膿腫，腦膜炎等也會(huì)由外方侵蝕動(dòng)脈壁，引起感染性或真菌性動(dòng)脈瘤，感染性動(dòng)脈瘤的外形多不規(guī)則。
創(chuàng)傷（10%）：顱腦閉合性或開(kāi)放性損傷，手術(shù)創(chuàng)傷，由于異物，器械，骨片等直接傷及動(dòng)脈管壁，或牽拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性動(dòng)脈瘤，和平時(shí)期的創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤多位于頸內(nèi)動(dòng)脈的海綿竇部，由于該部的顱骨骨折 引起，戰(zhàn)爭(zhēng)彈片傷造成的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤占戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷患者的2.5%;大多數(shù)是由于彈片從翼點(diǎn)(額，頂，顳骨與蝶骨大翼交界處)穿入，造成大腦中動(dòng)脈的主要分支，大腦前動(dòng)脈的胼周動(dòng)脈及眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。
其他因素（5%）：此外還有一些少見(jiàn)的原因如腫瘤等也能引起動(dòng)脈瘤，顱底異常血管網(wǎng)癥，腦動(dòng)靜脈畸形 ，顱內(nèi)血管發(fā)育異常及腦動(dòng)脈閉塞等也可伴發(fā)動(dòng)脈瘤。
除上述各原因外，一個(gè)共同的因素是血流動(dòng)力學(xué)的沖擊因素，Hashimoto將高血壓鼠的一側(cè)頸總動(dòng)脈在頸部結(jié)扎，則動(dòng)脈瘤出現(xiàn)于前交通動(dòng)脈及結(jié)扎側(cè)的后交通動(dòng)脈，當(dāng)兩側(cè)頸總動(dòng)脈都被結(jié)扎，則在大腦后動(dòng)脈及基底動(dòng)脈出現(xiàn)動(dòng)脈瘤，這些動(dòng)脈瘤的部位正是血流沖擊力增加的部位，臨床上將腦動(dòng)脈畸形切除，則有關(guān)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤也變小或消失，供應(yīng)前交通支動(dòng)脈瘤的一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈也多半供應(yīng)兩側(cè)大腦前動(dòng)脈，而對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈近端發(fā)育不良，這些都支持了血流動(dòng)力學(xué)這個(gè)因素，年輕病人有多囊腎使血壓升高也會(huì)引起動(dòng)脈瘤，甚至于多個(gè)動(dòng)脈瘤。
總之，動(dòng)脈壁有上述先天因素，動(dòng)脈硬化，感染或外傷，加上血流的沖擊是動(dòng)脈瘤形成的原因，在臨床上有時(shí)可見(jiàn)到下列情況發(fā)展成動(dòng)脈瘤：
①殘余的動(dòng)脈瘤蒂：即夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)剩下一小部分薄壁。
②動(dòng)脈分叉處的膨隆：如頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通支交界處的膨隆。
③動(dòng)脈壁的一部分向外突出，這些可在2～10年演變成動(dòng)脈瘤。
發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈瘤發(fā)生后，常常進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)動(dòng)脈瘤擴(kuò)大，高血壓是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤逐漸擴(kuò)大的一個(gè)重要后天因素，動(dòng)脈瘤腔與瘤頸的大小，動(dòng)脈瘤體擴(kuò)展的方向等都與動(dòng)脈瘤的擴(kuò)大有一定的關(guān)系，動(dòng)脈瘤形成后，由于瘤腔內(nèi)壓和血流呈湍流狀態(tài)的作用，使瘤壁發(fā)生損傷，導(dǎo)致瘤腔擴(kuò)大和增厚而使動(dòng)脈瘤擴(kuò)大，亦可形成瘤腔內(nèi)附壁血栓，瘤壁擴(kuò)張，動(dòng)脈瘤擴(kuò)大，動(dòng)脈瘤破裂后，動(dòng)脈瘤周?chē)芸煨纬梢粋€(gè)纖維蛋白保護(hù)膜，此膜在3周后逐漸增厚，并且有毛細(xì)血管增生，形成新的瘤壁，而新生毛細(xì)血管亦可破裂出血，出血限于壁內(nèi)或壁外，使瘤壁增厚或形成新的瘤壁，動(dòng)脈瘤逐漸擴(kuò)大，這一過(guò)程亦被認(rèn)為是巨大動(dòng)脈瘤形成的一種新機(jī)制。 動(dòng)脈瘤的破裂實(shí)際是只有瘤壁的滲血，在破裂出血的病例中，開(kāi)顱直接探查時(shí)常見(jiàn)顱內(nèi)雖有出血，但動(dòng)脈瘤仍保持完整，并無(wú)肉眼可見(jiàn)的動(dòng)脈瘤壁穿孔，這種破裂與想像中的動(dòng)脈瘤爆裂(如術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂)是不同的，這種情況下往往出血十分洶涌，病人常在幾分鐘之內(nèi)陷入昏迷，因腦干受損而迅速死亡，出血導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高以及腦血管痙攣雖然可作為一種對(duì)抗力量來(lái)制止動(dòng)脈瘤破口處的出血，但是，這又可因腦灌注壓的不足而引起腦的缺血性損害，動(dòng)脈瘤的破裂往往是由于動(dòng)脈血管壁的壞死，玻璃樣變化，鈣化及動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流渦流等引起，在顯微鏡下可見(jiàn)出血?jiǎng)用}壁的內(nèi)膜有小塊壞死區(qū)，這種壞死的原因可能是動(dòng)脈壁上的供血不足，這種壞死多引起滲血，并非動(dòng)脈穿孔出血，有時(shí)亦為壁內(nèi)出血以及壁內(nèi)炎性細(xì)胞及纖維素浸潤(rùn)，導(dǎo)致破裂，血液的沖擊使動(dòng)脈瘤內(nèi)膜出現(xiàn)小的破損，血液進(jìn)入破損處滲入瘤壁的夾層，形成瘤壁的分裂過(guò)程，最后導(dǎo)致瘤壁滲血，另外，高血壓可增加動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)的張力和瘤壁的負(fù)荷，加速瘤壁的動(dòng)脈硬化，增加破裂的可能，上述變化在動(dòng)脈瘤的頂部最明顯，有人統(tǒng)計(jì)約83%破裂的動(dòng)脈瘤在囊的頂部。
憂(yōu)慮，緊張，激動(dòng)，血壓突然升高，大小便，用力，妊娠晚期，分娩，體力勞動(dòng)，性生活等僅是動(dòng)脈瘤破裂的誘發(fā)因素，很多病人在出血前即有陣發(fā)性頭痛 ，眼肌麻痹，復(fù)視，頭昏，頸痛等先驅(qū)癥狀，說(shuō)明動(dòng)脈瘤在破裂之前，動(dòng)脈瘤壁已有病理改變，在誘因存在的情況下，已發(fā)生分裂的動(dòng)脈瘤壁出現(xiàn)破裂，腦動(dòng)脈瘤病人在做下俯動(dòng)作和用力大便時(shí)，可使動(dòng)脈瘤腔內(nèi)壓力突然增加，而導(dǎo)致破裂，在更多的情況下，出血是在沒(méi)有明顯誘因時(shí)突然發(fā)生的。
動(dòng)脈瘤破裂出血后，出血處由血凝塊凝固以及血管痙攣收縮而達(dá)到止血的目的，加之腦脊液的促進(jìn)作用，破裂處停止出血，在出血后1～2周，纖溶現(xiàn)象亢進(jìn)，使破裂處纖維網(wǎng)脆弱，血凝塊液化，由于此時(shí)動(dòng)脈壁破裂口的纖維化尚不牢固，故容易發(fā)生再出血，另外，顱內(nèi)壓對(duì)動(dòng)脈瘤再破裂也有一定影響，當(dāng)顱內(nèi)壓低于3.8kPa時(shí)，新近出血的動(dòng)脈瘤容易再次發(fā)生破裂出血。
先天性腦動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)分叉處及其主要分支，約85%的先天性動(dòng)脈瘤位于Willis動(dòng)脈環(huán)前半環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，即頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段，大腦前動(dòng)脈，前交通動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈，后交通動(dòng)脈的后半部，其中以頸內(nèi)動(dòng)脈的虹吸部發(fā)生最多，大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈次之，大腦中動(dòng)脈再次之，左右兩側(cè)半球發(fā)病率相近，右側(cè)稍多于左側(cè)，其中大腦前動(dòng)脈占4.3%～9.0%，前交通動(dòng)脈占9.6%～28%;椎動(dòng)脈占2.3%～4.6%，基底動(dòng)脈占1.7%～8.9%，綜合文獻(xiàn)中6570例動(dòng)脈瘤，其分布情況如下：頸內(nèi)動(dòng)脈41.3%，前交通動(dòng)脈26.1%，大腦中動(dòng)脈20.4%，大腦前動(dòng)脈7.6%，椎-基動(dòng)脈4.6%。 尸檢報(bào)告中與臨床統(tǒng)計(jì)上兩者的動(dòng)脈瘤分布無(wú)多大差異，有人尸檢統(tǒng)計(jì)，頸內(nèi)動(dòng)脈占26%，大腦中動(dòng)脈占39%，大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈占24%，椎-基動(dòng)脈占8%，其他部位占3%，基底動(dòng)脈環(huán)的后半環(huán)的動(dòng)脈瘤占3%～16%，以往由于椎-基動(dòng)脈造影未全面進(jìn)行，故其發(fā)病率較低，現(xiàn)在普遍應(yīng)用4條血管造影的病例中，椎-基動(dòng)脈瘤的發(fā)生率占腦動(dòng)脈瘤全部的15%左右。
如果動(dòng)脈壁呈不對(duì)稱(chēng)性囊狀擴(kuò)張，即稱(chēng)之為囊狀動(dòng)脈瘤，小的囊狀動(dòng)脈瘤有瘤頸狹窄者又稱(chēng)之為漿果狀動(dòng)脈瘤，絕大多數(shù)先天性動(dòng)脈瘤呈囊狀或漿果狀，亦可呈小結(jié)節(jié)狀，稱(chēng)之為分葉狀動(dòng)脈瘤，其他形態(tài)有葫蘆狀，圓球狀，臘腸狀等，瘤壁一般光滑如囊，多數(shù)由先天薄弱的血管壁構(gòu)成，常位于較大動(dòng)脈的分叉處，動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈相連處較狹窄，稱(chēng)為瘤頸(蒂)或基底，瘤頸寬窄很不一致;與瘤頸相對(duì)的遠(yuǎn)側(cè)最突出的部分為瘤底(頂)，介于瘤頸與瘤底之間的部位稱(chēng)為瘤體(囊)，小阜為瘤囊上小的隆起，常為動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂之處或破裂后的遺跡。
動(dòng)脈瘤頸的粗細(xì)與長(zhǎng)短決定著動(dòng)脈瘤的外形，瘤頸有時(shí)很長(zhǎng)，使動(dòng)脈瘤呈燈籠狀懸掛于動(dòng)脈的一側(cè);有時(shí)瘤頸很粗短，使動(dòng)脈瘤呈錐狀突出于動(dòng)脈壁的一側(cè);有時(shí)瘤頸完全缺如，即瘤頸與載瘤動(dòng)脈的直徑相近或大大超過(guò)其直徑時(shí)，特別是巨大動(dòng)脈瘤，載瘤動(dòng)脈的部分管壁直接參與瘤頸的組成，動(dòng)脈瘤壁的厚薄差異亦較大，厚者與主干動(dòng)脈近似，薄者可僅有一層內(nèi)膜，瘤底常是動(dòng)脈瘤較薄弱的地方，加之底壁易發(fā)生退行性變化，并且受到血流的直接沖擊，易受損，因此，在此處破裂的機(jī)會(huì)最大(64%)，分葉狀或葫蘆狀的動(dòng)脈瘤更易破裂，少數(shù)病例可在瘤體(10%)或瘤頸(2%)處破裂，瘤底部最易與周?chē)M織粘連，直接手術(shù)時(shí)應(yīng)禁忌剝離瘤底，以免引起動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂，動(dòng)脈瘤腔內(nèi)常有不同程度的血栓形成 ，血凝塊常呈分層狀，緊密粘著于瘤壁上，這是臨床上腦血管造影時(shí)不能發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的重要原因，極個(gè)別的情況下，動(dòng)脈瘤腔完全被血凝塊填塞，稱(chēng)之為動(dòng)脈瘤的自然愈合，這是一種罕見(jiàn)的情況。
先天性動(dòng)脈瘤的大小懸殊很大，通常在0.5～2cm，小的須用放大鏡才能看到，未破裂前不產(chǎn)生臨床癥狀，可在尸檢中發(fā)現(xiàn)，大的可達(dá)橘子大小，而產(chǎn)生明顯的占位性表現(xiàn)，文獻(xiàn)中報(bào)道動(dòng)脈瘤直徑可達(dá)8cm以上，最大者直徑為12cm，絕大多數(shù)能產(chǎn)生癥狀的動(dòng)脈瘤直徑在0.7～1.0cm，直徑小于0.3cm者很少產(chǎn)生癥狀，多偶然發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤的破裂與其大小有一定關(guān)系，小于0.3cm的動(dòng)脈瘤破裂機(jī)會(huì)較少，一般認(rèn)為破裂的動(dòng)脈瘤較大，未破裂的動(dòng)脈瘤較小，動(dòng)脈瘤破裂的臨界大小為直徑在0.5～0.6cm，直徑超過(guò)0.5cm的動(dòng)脈瘤出血機(jī)會(huì)逐漸增多，其直徑超過(guò)3.0cm后，則顱內(nèi)壓增高的癥狀取代了出血癥狀，并非動(dòng)脈瘤越大，破裂出血的機(jī)會(huì)越多，這是因?yàn)榫薮笮蛣?dòng)脈瘤腔內(nèi)常有多量分層的血凝塊，加固了瘤壁，因此，破裂出血的機(jī)會(huì)相應(yīng)地減小，大的動(dòng)脈瘤可見(jiàn)于任何年齡，年齡愈大，大的動(dòng)脈瘤發(fā)生率也愈高，約50%以上的巨大型動(dòng)脈瘤病人年齡在45歲以上。
先天性腦動(dòng)脈瘤的多發(fā)性，由于各個(gè)學(xué)者采用的診斷方法不同，其報(bào)道的發(fā)生率相差很大，文獻(xiàn)中報(bào)道多發(fā)性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率在4.2%～31%，一般在20%左右，經(jīng)尸檢發(fā)現(xiàn)的多發(fā)性動(dòng)脈瘤要比單純用腦血管造影發(fā)現(xiàn)的更多，更可靠，1966年美國(guó)協(xié)作組報(bào)道，單純尸檢多發(fā)性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為22%，單純腦血管造影為18.5%，腦血管造影及尸檢為19%，多發(fā)性動(dòng)脈瘤的數(shù)目以2個(gè)最多見(jiàn)，文獻(xiàn)中報(bào)道動(dòng)脈瘤數(shù)目最多者為15個(gè)，在多發(fā)性動(dòng)脈瘤中，2個(gè)動(dòng)脈瘤者占15%，3個(gè)占3.5%，4個(gè)或4個(gè)以上者僅1.5%，多發(fā)性動(dòng)脈瘤的分布常常在大腦半球兩側(cè)對(duì)稱(chēng)的部位，或者在同一條動(dòng)脈的不同部位，各條動(dòng)脈發(fā)生多發(fā)性動(dòng)脈瘤的幾率不一，其中以頸內(nèi)動(dòng)脈最多，占48%，大腦中動(dòng)脈次之，占30%，在大腦前動(dòng)脈及椎-基動(dòng)脈上多發(fā)性動(dòng)脈瘤很少見(jiàn)。 腦動(dòng)脈屬于肌型動(dòng)脈，管壁由內(nèi)膜，中膜和外膜三層組成，內(nèi)膜為一層內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)彈力層組成，中膜為一層較厚的肌環(huán)所構(gòu)成，外膜較薄，由結(jié)締組織構(gòu)成，含有膠原，網(wǎng)狀和彈力纖維，與身體其他部位的動(dòng)脈相比，腦動(dòng)脈無(wú)外彈力層，并且在分叉處特別是其夾角處，缺乏中膜，僅由內(nèi)膜和內(nèi)彈力層及外膜構(gòu)成，另外腦底部的較大動(dòng)脈都走行在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，缺乏腦實(shí)質(zhì)的支持，這種腦動(dòng)脈先天性中膜缺陷，在動(dòng)脈瘤的形成過(guò)程起著內(nèi)在的決定作用，在血流和血壓長(zhǎng)期的作用下，使內(nèi)彈力層輕微外突，這可能是動(dòng)脈瘤形成的最早階段，內(nèi)膜往往是通過(guò)中膜上的缺損向外疝出，疝出的彈力層可有彈力纖維斷裂，并使中膜的缺口擴(kuò)大，疝出程度亦加大，如此逐漸發(fā)展，即形成一個(gè)完整的動(dòng)脈瘤。
動(dòng)脈瘤壁在顯微鏡下的特征是缺乏中膜肌層，瘤壁可僅為一層內(nèi)膜或彈力層中的纖維斷裂或消失，只剩下內(nèi)膜和外膜，瘤頸部的內(nèi)膜可顯著肥厚，在鏡下可見(jiàn)載瘤動(dòng)脈的肌層，在瘤頸開(kāi)口處突然中斷，消失，內(nèi)外膜由不同厚度的膠原纖維連接，瘤壁的內(nèi)膜由一層或多層血管內(nèi)皮細(xì)胞及少量結(jié)締組織和肉芽組織構(gòu)成，外膜可有纖維化，在出血后不久的瘤壁內(nèi)可見(jiàn)有炎細(xì)胞浸潤(rùn)及少量含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞，有時(shí)亦見(jiàn)瘤壁的修復(fù)過(guò)程，內(nèi)膜下的結(jié)締組織增生，瘤壁纖維組織增生，同時(shí)常伴有動(dòng)脈粥樣硬化沉積。
在電鏡下，動(dòng)脈瘤壁可見(jiàn)有特征性的基底膜增厚及各層間的松離現(xiàn)象，瘤壁內(nèi)可見(jiàn)許多細(xì)胞碎片，彈力層缺乏或完全消失，有時(shí)可見(jiàn)含有脂肪的吞噬細(xì)胞。
在動(dòng)脈瘤破裂出血的尸檢病例中，還可發(fā)現(xiàn)各部位的腦實(shí)質(zhì)也有病變，不同部位的動(dòng)脈瘤引起不同部位的腦實(shí)質(zhì)損害，例如頸內(nèi)動(dòng)脈上的動(dòng)脈瘤可引起豆?fàn)詈?，?cè)腦室前角，額角及室管膜下腦組織的損害，大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可引起額葉內(nèi)側(cè)及眶面，胼胝 體和尾狀核的損害，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可導(dǎo)致側(cè)裂皮質(zhì)及皮質(zhì)下?lián)p害，椎-基動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可引起小腦半球和腦干的損害，損害包括腦組織壞死，軟化，膠質(zhì)增生等，一般這些損害發(fā)生在動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)側(cè)區(qū)域，動(dòng)脈瘤出現(xiàn)上述損害的原因可能是動(dòng)脈瘤破裂后引起動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)分支循環(huán)障礙及出血后腦血管痙攣，另外，動(dòng)脈瘤破裂出血后顱內(nèi)壓增高及繼發(fā)性腦實(shí)質(zhì)水腫 和腦血循環(huán)的障礙等都與上述損害有關(guān)。

預(yù)防

一級(jí)預(yù)防指促進(jìn)健康及減少危險(xiǎn)因素，這種第一道防線(xiàn)的作用是促進(jìn)一般人群的健康生活方式，減少接觸環(huán)境中的有害因素，以此來(lái)完全避免癌癥的發(fā)生，據(jù)目前所知，除了要防止空氣，飲水，食物和工作場(chǎng)所的致癌劑和可疑致癌劑外，改變生活方式中的吸煙，飲酒以及其他不良習(xí)慣等都是一級(jí)預(yù)防的內(nèi)容。注意動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防，防止感染性疾病對(duì)血管的損害，加強(qiáng)顱腦外傷時(shí)血管損傷的救治。

檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血常規(guī)，血沉及尿常規(guī)：一般無(wú)特異性變化，動(dòng)脈瘤破裂出血早期，白細(xì)胞常超過(guò)10×109/L，血沉也常輕度到中度增快，其增快程度與白細(xì)胞增多的程度相一致，早期可出現(xiàn)蛋白尿，糖尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)管型尿，蛋白尿持續(xù)較短，一般數(shù)天后即恢復(fù)正常。
2.腰穿：動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)，腰穿腦脊液檢查多無(wú)異常變化，在破裂出血時(shí)，腰穿是診斷動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)，腰穿壓力多在1.96～2.84kPa，但腰穿的時(shí)間與壓力的變化亦有關(guān)，有人發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂后，顱內(nèi)壓可急驟升高到8.8～19.6kPa，半小時(shí)后顱內(nèi)壓下降，腰穿腦脊液常呈血性，鏡檢可見(jiàn)腦脊液中含大量紅細(xì)胞，反復(fù)腰穿檢查，可根據(jù)腦脊液內(nèi)新鮮和陳舊性紅細(xì)胞的多少，判斷出血是否停止，但顱內(nèi)壓很高時(shí)，腰穿要慎重進(jìn)行，緩慢放液，以免誘發(fā)腦疝，如果出血不多，又單純破入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔粘連，腦脊液內(nèi)可無(wú)紅細(xì)胞，一般在出血后2h腰穿才能發(fā)現(xiàn)腦脊液內(nèi)有血液或離心后上清液變黃，出血最初腦脊液中白細(xì)胞與紅細(xì)胞成比例，即每1萬(wàn)個(gè)紅細(xì)胞就有1個(gè)白細(xì)胞;出血12h后腦脊液中白細(xì)胞開(kāi)始增加，早期以中性為主，晚期以淋巴細(xì)胞為主，在腦脊液變黃2～3周后恢復(fù)正常，有時(shí)淋巴細(xì)胞可持續(xù)存在長(zhǎng)達(dá)48天之久，出血后1～2周紅細(xì)胞消失，3周后腦脊液變黃，腦脊液中的細(xì)胞用特殊染色可發(fā)現(xiàn)含鐵細(xì)胞，這種細(xì)胞在出血4～6周后增多，持續(xù)存在17周，用這種方法可在蛛網(wǎng)膜下腔出血4個(gè)月后仍能判斷是否有過(guò)出血。
腦脊液生化檢查，糖和氯化物多正常，蛋白增高，這是由于紅細(xì)胞溶解后釋放出大量血紅蛋白及出血后滲出反應(yīng)所致，通常在1g/L左右，有人認(rèn)為腦脊液中每1萬(wàn)個(gè)紅細(xì)胞溶解可增高150mg/L的蛋白質(zhì)，一般在出血后8～10天蛋白質(zhì)增高幅度最大，以后逐漸下降，另外，應(yīng)注意區(qū)別腰穿損傷所致的血性腦脊液，一般腰穿損傷性血性腦脊液，離心后的上層液體無(wú)紅色或黃色變化，對(duì)聯(lián)苯胺無(wú)陽(yáng)性反應(yīng)。
影像學(xué)檢查
1.CT：CT掃描雖然在確定動(dòng)脈瘤的存在，大小或位置等方面不如腦血管造影，但是，它卻安全，迅速，病人無(wú)痛苦，不影響顱內(nèi)壓，可以隨時(shí)采用，并能反復(fù)多次隨診觀察，高分辨力的CT診斷動(dòng)脈瘤有以下優(yōu)點(diǎn)：
(1)強(qiáng)化掃描：可顯示直徑在5mm以上的動(dòng)脈瘤，對(duì)顱底動(dòng)脈瘤的診斷率可達(dá)50%～60%;巨大型動(dòng)脈瘤CT平掃 或強(qiáng)化掃描均可發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤周?chē)心X水腫或腦軟化，呈低密度區(qū)，瘤壁可因鈣化而呈高密度，瘤內(nèi)因?qū)訝钛ǘ矢呙芏?，瘤腔中心流?dòng)的血流密度又有差別，因此，可見(jiàn)密度不同的同心環(huán)狀圖像，稱(chēng)之為“靶環(huán)征”，這是巨大型動(dòng)脈瘤的CT特征。
(2)除顯示動(dòng)脈瘤外，尚能顯示其伴發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦內(nèi)腦室內(nèi)或硬膜下血腫，腦梗死，腦積水等，并能顯示出血腫的大小，梗死的范圍，腦積水的程度，是否有再出血等，因此避免了反復(fù)腰穿及反復(fù)腦血管造影。
(3)可以發(fā)現(xiàn)多發(fā)性動(dòng)脈瘤，并能顯示出哪一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂。
(4)根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布及密度的情況可估計(jì)出血的來(lái)源，例如，大腦正中裂和額葉底部以及腦室內(nèi)積血多提示為前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血;外側(cè)裂積血提示大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血;顳葉出血可能為頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血等。
(5)可以了解蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)局限性和彌漫性積血的情況，預(yù)測(cè)腦血管痙攣的發(fā)生，如蛛網(wǎng)膜下腔，尤其是腦池內(nèi)存在3mm×5mm以上大小的血凝塊或彌漫性積血達(dá)1mm厚時(shí)，常提示將可能發(fā)生嚴(yán)重的腦血管痙攣。
(6)CT掃描可對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤觀察，以便及時(shí)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及判斷預(yù)后等，但是，CT掃描不能完全替代腦血管造影，最終還是需要腦血管造影來(lái)證實(shí)。
2.MRI掃描
(1)在動(dòng)脈瘤出血急性期應(yīng)先做CT掃描，MRI難以查出很早期的急性腦內(nèi)血腫與蛛網(wǎng)膜下腔出血，但高場(chǎng)強(qiáng)及重度T2加權(quán)像時(shí)，MRI也能發(fā)現(xiàn)很早的急性出血。
(2)對(duì)于無(wú)癥狀的有少量滲血而未破裂的動(dòng)脈瘤，MRI可以查出并對(duì)預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂有重要價(jià)值。
(3)對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影陰性者，MRI診斷價(jià)值最大，因?yàn)檫@類(lèi)動(dòng)脈瘤體積小，屬于血栓性動(dòng)脈瘤，腦血管造影難以充分顯影，MRI卻能準(zhǔn)確地顯示出動(dòng)脈瘤的位置。
(4)懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT掃描陰性者，MRI十分有用，因?yàn)閬喖毙?出血量少)與慢性蛛網(wǎng)膜下腔出血(等密度)后釋放的正鐵血紅蛋白在T1與T2加權(quán)像上均呈高信號(hào)。
(5)對(duì)于多發(fā)性動(dòng)脈瘤出血，CT能顯示出血但不能指出出血的具體動(dòng)脈瘤，腦血管造影對(duì)判斷出血的動(dòng)脈瘤亦不夠準(zhǔn)確，而MRI則能顯示出出血的動(dòng)脈瘤。
(6)對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂造成的陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血，MRI也能顯示，表現(xiàn)為腦表面鐵末沉積征，即在T2加權(quán)像上呈明顯的線(xiàn)樣“鑲邊”影，而CT則不能明確地顯示出是否有過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔出血或動(dòng)脈瘤是否有過(guò)破裂出血。
(7)MRI可直接顯示動(dòng)脈瘤，并可顯示動(dòng)脈內(nèi)的血流，在T1與T2加權(quán)像上，瘤體是無(wú)信號(hào)，動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓在T1與T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，瘤壁呈環(huán)狀低信號(hào)。
(8)巨大型動(dòng)脈瘤在MRI上呈混雜信號(hào)，即血流與渦流呈無(wú)信號(hào)，鈣化呈無(wú)信號(hào)，血栓呈高信號(hào)，含鐵血黃素呈低信號(hào)等。
3.體感誘發(fā)電位檢查：刺激正中神經(jīng)時(shí)可記錄體感誘發(fā)電位，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血及臨床癥狀者，其體感誘發(fā)電位與正常人的顯著不同，即中樞傳導(dǎo)時(shí)間(CCT)延長(zhǎng)，它的顯著延長(zhǎng)表示預(yù)后不好，這種差別在手術(shù)后48h即能被查出來(lái)，兩半球的傳導(dǎo)時(shí)間不同也可用于判斷預(yù)后，但是這種顯著的不同要在術(shù)后48～72h才顯現(xiàn)出來(lái)，比CCT的變化要小。
4.多普勒超聲檢查：對(duì)術(shù)前頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈的供血情況，結(jié)扎這些動(dòng)脈后或顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合后血流方向及血流量，可做出估計(jì)。
5.腦血管造影 最后確定診斷有賴(lài)于腦血管造影，凡病人有蛛網(wǎng)膜下腔出血，自發(fā)的Ⅲ～Ⅳ腦神經(jīng)麻痹或后組腦神經(jīng)障礙等，均應(yīng)行腦血管造影檢查 ，造影能顯示動(dòng)脈瘤的部位，大小，形態(tài)，數(shù)目，囊內(nèi)有無(wú)血栓，動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈痙攣的范圍，程度，有無(wú)顱內(nèi)血腫或腦積水，瘤蒂大小及是否適于夾閉等，此外還可了解血管的正常與變異，側(cè)支循環(huán)，做一側(cè)頸動(dòng)脈造影時(shí)壓迫對(duì)側(cè)頸部頸動(dòng)脈，或行椎動(dòng)脈造影時(shí)壓迫頸動(dòng)脈，能觀察前交通支或后交通支的供血情況，作為術(shù)中能否暫時(shí)或永久阻斷頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的參考，約16%的動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓形成，動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈影像重疊，或動(dòng)脈痙攣使動(dòng)脈瘤不顯影，第一次血管造影未顯影，在幾天或幾周后再造影時(shí)約有20%的動(dòng)脈瘤可再度顯影，所以反復(fù)造影，多位像投照有時(shí)是必要的，應(yīng)行四(雙側(cè)頸動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈)血管造影，以免漏掉動(dòng)脈瘤或漏掉多發(fā)動(dòng)脈瘤，前交通支動(dòng)脈瘤多由一側(cè)大腦前動(dòng)脈供血，作對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)壓迫病側(cè)頸動(dòng)脈，可能使兩側(cè)大腦前動(dòng)脈皆顯影而動(dòng)脈瘤不顯影，所以對(duì)這種病例只行對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影，可能會(huì)將動(dòng)脈瘤漏掉。
關(guān)于血管造影時(shí)間，Ⅰ～Ⅱ級(jí)者可盡早造影，一般認(rèn)為出血后3天內(nèi)造影并發(fā)癥最少，第4天開(kāi)始增加，2～3周最高，臨床癥狀為Ⅲ～Ⅳ級(jí)而懷疑有顱內(nèi)血腫者也應(yīng)盡早造影，Ⅴ級(jí)者可做CT或MRI檢查以排除血腫和腦積水，以免造影加重癥狀，還有人主張除Ⅴ級(jí)者外，皆應(yīng)盡早行血管造影，以利盡早手術(shù)，防止再出血，不過(guò)5h內(nèi)做血管造影，容易造成再出血。
通過(guò)直接經(jīng)皮穿刺頸部行頸內(nèi)動(dòng)脈造影適用于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，椎動(dòng)脈系統(tǒng)因直接穿刺的成功率僅為50%，且易引起動(dòng)脈痙攣，故經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管或穿刺肱動(dòng)脈高壓注射藥物較好，為避免遺漏多發(fā)性動(dòng)脈瘤，現(xiàn)多采用經(jīng)股動(dòng)脈插管行四血管造影的方法，在透視下將不同型號(hào)的導(dǎo)管運(yùn)用抽插，捻轉(zhuǎn)等手法送進(jìn)兩側(cè)頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈內(nèi)，分別注射藥物造影。
Willis動(dòng)脈環(huán)前半部動(dòng)脈瘤常規(guī)動(dòng)脈造影拍正，側(cè)位片，后半部者拍側(cè)位及湯氏位片，除此而外還可根據(jù)情況加上不同斜位，顱底位及立體片等，以顯示小的動(dòng)脈瘤及瘤蒂，放大，減影裝置及斷層技術(shù)也都有助于得到更為清晰的動(dòng)脈瘤X光片，清楚地顯示動(dòng)脈瘤蒂對(duì)手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，動(dòng)脈瘤夾的選用，正確地估計(jì)預(yù)后都有很大幫助。 MRA能顯示整個(gè)腦血管系統(tǒng)，不需要注射造影劑，因而無(wú)注射造影劑的危險(xiǎn)，也沒(méi)有對(duì)造影劑過(guò)敏的問(wèn)題。 多發(fā)動(dòng)脈瘤多分布在兩側(cè)或頸內(nèi)，椎動(dòng)脈兩個(gè)系統(tǒng)中，也有的分布在一側(cè)，甚至于在一條主要?jiǎng)用}上，造影中如何判斷多發(fā)性動(dòng)脈瘤中哪一個(gè)出血很重要，動(dòng)脈瘤形狀不規(guī)則者出血可能性最大，載瘤動(dòng)脈痙攣或有顱內(nèi)血腫壓迫表現(xiàn)，以及出現(xiàn)鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷癥狀的動(dòng)脈瘤應(yīng)考慮有出血，MRA加上MRI，或者M(jìn)RA加上CT會(huì)在這方面提供重要幫助。
血管造影的并發(fā)癥發(fā)生率約1‰，包括偏癱，失語(yǔ)，視力 減退等，造影引起動(dòng)脈瘤出血的占0.02%～0.11%，至1984年已報(bào)道了31例，其中23例(68%)死亡;5例殘留神經(jīng)障礙(偏癱4例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例);3例神經(jīng)系統(tǒng)正常，造影時(shí)動(dòng)脈瘤出血的原因是強(qiáng)力推注造影劑使腦動(dòng)脈內(nèi)的壓力突然升高，因而動(dòng)脈瘤破裂出血，至于短期的頸測(cè)量血壓 及全身血壓增高可能由于造影劑的化學(xué)刺激，也可能是麻痹誘導(dǎo)使動(dòng)脈內(nèi)壓力升高，也有可能是動(dòng)脈瘤自發(fā)地出血與造影時(shí)間巧合。 術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤后或手術(shù)結(jié)束行血管造影，可了解瘤蒂是否完全被夾閉，如夾得不好，則拆開(kāi)切口重新夾閉，僅結(jié)扎供血?jiǎng)用}的病人在術(shù)后造影，可了解是否有效，偶有動(dòng)脈瘤由于技術(shù)原因無(wú)法將瘤蒂完全夾閉者，可用血管造影隨訪(fǎng)，如又形成動(dòng)脈瘤，可及時(shí)栓塞，也可再行手術(shù)，上述這些血管造影也可用MRA代替。

治療

常用的有內(nèi)科治療及手術(shù)治療。
(一)治療
1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤非手術(shù)治療
主要目的在于防止再出血和控制動(dòng)脈痙攣等，適用于下述情況：
①病人病情不適合手術(shù)或全身情況不能耐受開(kāi)顱;
②診斷不明確需進(jìn)一步檢查;
③病人拒絕手術(shù)或手術(shù)失敗;
④作為手術(shù)前后的輔助治療手段。
防止再出血包括絕對(duì)臥床休息，鎮(zhèn)痛，抗癲癇，安定劑，導(dǎo)瀉藥物使患者保持安靜，避免情緒激動(dòng)，抗纖維蛋白溶解劑(氨基己酸，抗凝血酸，抑酞酶等);控制血壓，預(yù)防及治療腦動(dòng)脈痙攣，使用鈣拮抗藥如尼莫地平，腦脊液引流，使用皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物等，用經(jīng)顱超聲監(jiān)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈，維持正常的腦灌注壓，根據(jù)病情退熱，抗感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測(cè)心血管功能，要嚴(yán)密觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，對(duì)昏迷病人需加強(qiáng)特殊護(hù)理。
(1)控制性低血壓：是預(yù)防和減少動(dòng)脈瘤再次出血的重要措施之一，但不宜降得過(guò)多，最好用經(jīng)顱超聲監(jiān)測(cè)，因?yàn)槌鲅箫B內(nèi)壓增高，若再伴有動(dòng)脈痙攣，腦供血已相應(yīng)減少，血壓降得過(guò)低會(huì)造成腦灌注不足而引起損害，通常降低10%～20%即可，高血壓患者則降低收縮壓原有水平的30%～35%，同時(shí)注意觀察患者病情，如有頭暈，意識(shí)惡化等缺血癥狀，應(yīng)予適當(dāng)回升。
蛛網(wǎng)膜下腔出血后可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦積水，應(yīng)用甘露醇，腦室引流，維生素E及腎上腺皮質(zhì)激素等。
(2)降低顱內(nèi)壓：甘露醇不僅能降低顱內(nèi)壓，增加腦血流量，推遲血-腦脊液屏障損害并減輕腦水腫，還能增加手術(shù)中臨時(shí)阻斷腦動(dòng)脈的時(shí)間，動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)甘露醇對(duì)腦組織有保護(hù)作用，在其保護(hù)下，缺血腦組織的腦電波能恢復(fù)得較好，維生素E加地塞米松和甘露醇有很強(qiáng)的抗水腫作用，如再加上人造血效果更佳，給蛛網(wǎng)膜下腔出血的Ⅱ及Ⅳ級(jí)病人可使用甘露醇，每小時(shí)給20%甘露醇1.5mg/kg，以后2天增加20%，臨床癥狀顯著進(jìn)步，在24h即恢復(fù)到Ⅰ或Ⅱ級(jí)，甘露醇保護(hù)腦組織的具體機(jī)制尚不清楚，動(dòng)物試驗(yàn)阻斷局部腦血流30s，出現(xiàn)可逆性變化;阻斷120min，則出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞的皺縮，星形細(xì)胞膨大;12h星形細(xì)胞崩潰;24h神經(jīng)細(xì)胞即已破壞，出現(xiàn)大量粒性白細(xì)胞，一支毛細(xì)血管阻塞120min后，管腔即變小，內(nèi)皮細(xì)胞增多，可見(jiàn)腦梗死的形成是很快的，而在應(yīng)用甘露醇后120min，毛細(xì)血管及神經(jīng)細(xì)胞均未發(fā)生明顯的病理性改變，用動(dòng)物的腦水腫模型發(fā)現(xiàn)：5例應(yīng)用甘露醇并阻斷血流2h，僅1例出現(xiàn)腦水腫，阻斷4h，仍半數(shù)有效，如阻斷6h，則無(wú)作用，所以甘露醇的有效作用時(shí)間大約為2h，用兔做試驗(yàn)，如用甘露醇加人造血，則阻斷6h仍無(wú)腦水腫出現(xiàn)，但單純用甘露醇或人造血，則不能控制丘腦出血性腦梗死的發(fā)生。
臨床應(yīng)用20%甘露醇，每公斤體重給10ml，允許阻斷血流100min，所以動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，可將其輸入及輸出段動(dòng)脈完全暫時(shí)夾閉，用甘露醇加人造血后做大腦中動(dòng)脈早期血管重建術(shù)治療腦梗死，可獲得良好效果，入院時(shí)昏迷的病人可先用20%甘露醇靜脈注射加腦室引流，經(jīng)過(guò)這種處理后病人有反應(yīng)，如呼之能應(yīng)或壓眶上神經(jīng)有防御反應(yīng)，即考慮手術(shù)，然而應(yīng)用甘露醇增加血容量，使平均血壓增高，也偶有使動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。
其他如低分子右旋糖酐也對(duì)改善微循環(huán)有利。
(3)腦脊液引流：腦動(dòng)脈瘤出血后急性期在腦表面及腦內(nèi)可有大量積血使顱內(nèi)壓增高，需做腦室引流等降低顱內(nèi)壓力，才能在手術(shù)時(shí)分離開(kāi)腦組織進(jìn)至動(dòng)脈瘤，有的因小的血腫或凝血塊阻塞室間孔或大腦導(dǎo)水管，引起急性腦積水而出現(xiàn)意識(shí)障礙，需做緊急的腦室引流，腦動(dòng)脈瘤出血后的慢性時(shí)期由于基底池等的粘連，也會(huì)引起腦積水，顱內(nèi)壓也可能正常，但病人的腦室擴(kuò)大，同時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍等癥狀，行腦室引流會(huì)使情況改善。
2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人發(fā)生了蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)早期手術(shù)(夾閉瘤蒂或栓塞動(dòng)脈瘤)，術(shù)中采取保護(hù)腦的措施(甘露醇，巴比妥類(lèi)藥，異氟烷)，術(shù)后擴(kuò)容治療，目前對(duì)于腦前半循環(huán)動(dòng)脈瘤及后半循環(huán)的動(dòng)脈瘤，椎基底動(dòng)脈連接部動(dòng)脈瘤，小腦前下動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤在蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)，而對(duì)基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈第一部分的動(dòng)脈瘤多等待其神經(jīng)癥狀改善及穩(wěn)定后再手術(shù)。
麻醉多用全身麻醉，麻醉前予鎮(zhèn)靜劑及止痛劑，對(duì)于巨型動(dòng)脈瘤或復(fù)雜的動(dòng)脈瘤，特別是基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，有人主張?jiān)谏畹蜏叵峦Ｖ寡貉h(huán)，并用巴比妥類(lèi)藥物保護(hù)組織。
必要的器械有手術(shù)顯微鏡，顯微手術(shù)器械，雙極電凝器，無(wú)損傷性臨時(shí)血管阻斷夾，以及各種不同形狀，角度，大小的動(dòng)脈瘤夾，動(dòng)脈瘤夾應(yīng)光滑有彈性，無(wú)裂紋，有槽，強(qiáng)度可靠，既能造成內(nèi)膜一定的創(chuàng)傷使之粘連緊密，又不會(huì)夾斷或劃破管壁;既能開(kāi)閉自如，又能長(zhǎng)久固定在夾閉位置上，不因動(dòng)脈搏動(dòng)而移位，脫落或斷裂，夾持要細(xì)巧，有各種角度，易于開(kāi)合。 有條件時(shí)，手術(shù)中可用體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)，刺激正中神經(jīng)及記錄中樞傳導(dǎo)時(shí)間(central conduction time，CCT)，N14峰(于C2記錄)與N20峰(皮質(zhì)記錄)間的傳導(dǎo)時(shí)間，使用海羅芬(Halothane)，牽拉腦組織，暫時(shí)阻斷腦動(dòng)脈時(shí)，CCT延長(zhǎng)。 經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期，大量的臨床實(shí)踐，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤除個(gè)別情況外，均應(yīng)積極地給予外科治療，腦動(dòng)脈瘤病人第1次出血而未行手術(shù)者，1個(gè)月內(nèi)存活率為50%～78%，再出血的死亡率分別為43%和64%，而動(dòng)脈瘤直接手術(shù)的死亡率，目前已降至1%～5.4%，因此，出血后及時(shí)手術(shù)就顯得十分必要。
手術(shù)方法：開(kāi)顱手術(shù)包括動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)，動(dòng)脈瘤電凝固術(shù)，動(dòng)脈瘤銅絲導(dǎo)入術(shù)，立體定向磁性栓塞術(shù)，動(dòng)脈瘤射毛術(shù)，動(dòng)脈瘤包裹加固術(shù)，激光凝固術(shù)等，間接手術(shù)是夾閉或結(jié)扎動(dòng)脈瘤的輸入動(dòng)脈或供血?jiǎng)用}，分為急性結(jié)扎及慢性結(jié)扎兩種，雖是一種老方法，在某些情況下亦行之有效。
(1)動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎：手術(shù)目的在于阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)，避免發(fā)生再出血;保持載瘤及供血?jiǎng)用}繼續(xù)通暢，維持腦組織正常血運(yùn);夾閉瘤頸后，術(shù)中即可檢查手術(shù)效果，方法是：
①術(shù)中血管造影;
②微型多普勒超聲探測(cè);
③熒光血管造影：在顯微鏡下能查出動(dòng)脈瘤是否完全被排除于血流之外，載瘤動(dòng)脈有無(wú)血流缺失，小血管(包括穿通支)是否血流良好。
手術(shù)后動(dòng)脈瘤頸多能被完全夾閉，使動(dòng)脈瘤得以治愈，顯微手術(shù)明顯提高了動(dòng)脈瘤的治愈率，使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤直接處理的百分比從1966年Kraus報(bào)道的45%提高到1976年Brenner報(bào)道的95%，Pia報(bào)道200例使用顯微鏡直接處理動(dòng)脈瘤的患者，效果不良者僅6%，而不用顯微手術(shù)前高達(dá)40%。
動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的原因有：
①瘤頸夾閉不當(dāng)：一般應(yīng)緊貼著載瘤動(dòng)脈夾閉瘤頸，不然，被殘留的瘤頸在血流沖擊下可逐漸擴(kuò)大成動(dòng)脈瘤。
②動(dòng)脈瘤夾在術(shù)后滑脫，使原來(lái)的動(dòng)脈瘤重新充盈，所以?shī)A閉瘤頸后要稍作觀察。
(2)載瘤動(dòng)脈夾閉及動(dòng)脈瘤孤立術(shù)：手術(shù)目的是在顱內(nèi)夾閉載瘤動(dòng)脈，其載瘤動(dòng)脈可能是頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支，也可能是椎基底動(dòng)脈或其分支，夾閉后從而降低及改變血流沖擊強(qiáng)度及方向，降低動(dòng)脈瘤內(nèi)的壓力，促使瘤內(nèi)血栓形成，而使動(dòng)脈瘤得到治愈，動(dòng)脈瘤孤立術(shù)則是把載瘤動(dòng)脈在瘤的遠(yuǎn)端及近端同時(shí)夾閉，使動(dòng)脈瘤孤立于血循環(huán)之外，而不再出血。
這種手術(shù)有其危險(xiǎn)性，如大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈的突然夾閉很可能使病人死亡，所以要避免這樣做，若非如此不可，可先行顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合再夾閉，或直接將大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈逐漸結(jié)扎(即套上一粗線(xiàn)，在數(shù)天到數(shù)周內(nèi)逐漸拉緊，達(dá)到完全閉塞的目的)，至于椎動(dòng)脈一般是可以?shī)A閉的，但必須在其分出小腦后下動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，除非夾閉的另一側(cè)是主要的椎動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈的突然夾閉多半會(huì)造成癱瘓，偶可致命，所以也要慎重行事，最好先行顱內(nèi)-外動(dòng)脈吻合再夾閉。
手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證：某些寬頸囊性動(dòng)脈瘤，大型及巨型動(dòng)脈瘤，梭形動(dòng)脈瘤，壁間動(dòng)脈瘤，或手術(shù)無(wú)法達(dá)到的一般囊性動(dòng)脈瘤可行此手術(shù)，由于技術(shù)，設(shè)備的改進(jìn)，這種手術(shù)日趨減少，下列情況不宜施行這種手術(shù)：不能耐受結(jié)扎后腦缺血或暫時(shí)阻斷后出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙者;對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，椎動(dòng)脈，Willis環(huán)狹窄或閉塞，估計(jì)結(jié)扎后側(cè)支循環(huán)不良者;顱內(nèi)已有廣泛動(dòng)脈痙攣，結(jié)扎能進(jìn)一步加重癥狀者，均不宜行此種手術(shù)。
夾閉或結(jié)扎動(dòng)脈的選擇：頸內(nèi)動(dòng)脈瘤包括海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，頸內(nèi)動(dòng)脈后交通支動(dòng)脈瘤及主要由一側(cè)供血的大腦前動(dòng)脈瘤，均可結(jié)扎同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，一側(cè)椎動(dòng)脈瘤或主要由一側(cè)椎動(dòng)脈供血的基底動(dòng)脈瘤，在同側(cè)頸部結(jié)扎椎動(dòng)脈，某些椎動(dòng)脈瘤在不影響小腦后下動(dòng)脈供血情況下，對(duì)椎動(dòng)脈施行孤立術(shù)也是可取的，基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤如不能夾閉瘤頸時(shí)，可在大腦后動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈之間，或小腦上動(dòng)脈以下的基底動(dòng)脈安置動(dòng)脈夾，部分大腦后動(dòng)脈瘤可在P1段或P2段起始部結(jié)扎，而不出現(xiàn)任何缺血癥狀，一般顱內(nèi)動(dòng)脈的各種結(jié)扎或夾閉也最好在顯微鏡下進(jìn)行。
手術(shù)效果：頸部頸動(dòng)脈結(jié)扎后動(dòng)脈瘤的再出血率為5.9%～6.8%，其中頸內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血率為3%，前交通支動(dòng)脈瘤為9.7%，大腦中動(dòng)脈瘤為19%，手術(shù)對(duì)椎基底動(dòng)脈系動(dòng)脈瘤效果較差。
(3)動(dòng)脈瘤包裹術(shù)：主要適用于瘤頸過(guò)于寬大，梭形動(dòng)脈瘤，瘤頸內(nèi)有鈣化斑不宜上夾或結(jié)扎者，或者因載瘤動(dòng)脈不能阻斷時(shí)應(yīng)用，也可以在其他處理動(dòng)脈瘤方法不能奏效時(shí)應(yīng)用，其目的是采用不同的材料加固動(dòng)脈瘤壁，雖瘤腔內(nèi)仍充血，但可減少破裂的機(jī)會(huì)，目前臨床應(yīng)用的有筋膜，細(xì)紗布和塑料等，肌肉包裹因療效甚差，已被放棄使用，塑料種類(lèi)繁多，經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)及臨床觀察發(fā)現(xiàn)Biobond毒性小，效果似比較可靠，進(jìn)行包裹前最好能全部暴露瘤體，然后用包裹材料均勻，徹底將瘤體全部覆蓋，這種方法有一定缺點(diǎn)，如正在出血的動(dòng)脈瘤不易包裹，部位深在，粘連緊密的動(dòng)脈瘤常不可能全部游離，對(duì)于壓迫引起的神經(jīng)癥狀不能得以改善，Biobond等塑料仍有一定的毒性，Yomagata(1987)報(bào)道烏拉坦預(yù)聚物可用于臨床，動(dòng)物試驗(yàn)用它包裹6個(gè)月后檢查，它的量并不減少，并且動(dòng)脈瘤壁與聚氨酯黏合良好，烏拉坦聚合物是一種黏性液體，與胺及水起反應(yīng)，在幾分鐘內(nèi)變成有彈性物質(zhì)，即聚氨酯。
(4)開(kāi)顱動(dòng)脈瘤栓塞法：種類(lèi)較多，其目的是使動(dòng)脈瘤腔內(nèi)產(chǎn)生永久性血栓，阻止再出血，以下介紹幾種療效顯著而易行的方法。
①銅絲導(dǎo)入：用毫米直徑的銅絲導(dǎo)入動(dòng)脈瘤內(nèi)，使瘤內(nèi)形成血栓，對(duì)于2～3cm直徑的動(dòng)脈瘤導(dǎo)入15cm長(zhǎng)的銅絲效果較好，也可以將鍍銅鋼絲或鈹銅絲送人動(dòng)脈瘤腔內(nèi)作陽(yáng)極，然后通入0.5～1mA的直流電數(shù)分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間，血液中纖維蛋白原，紅細(xì)胞，白細(xì)胞，血小板因帶陰性電荷，就吸附在金屬絲周?chē)纬裳ㄌ钊銮?，金屬絲的導(dǎo)入可采用立體定向手術(shù)，也可以開(kāi)顱，根據(jù)情況而定，導(dǎo)入金屬絲之前先用33號(hào)口徑穿刺針刺人動(dòng)脈瘤2～3cm深，后端接一個(gè)22號(hào)管子，將金屬絲插入瘤內(nèi)，使之繞成彈簧狀或線(xiàn)團(tuán)狀而不易通過(guò)瘤頸部。
②磁凝固法：用立體定向技術(shù)或開(kāi)顱后直視下將30～31號(hào)穿刺針插入動(dòng)脈瘤內(nèi)，注入直徑1～5μm的碳基鐵微粒膠形混懸液，由于動(dòng)脈外放置的磁鐵，磁探針對(duì)鐵微粒的引力，使之停留在瘤腔中，逐漸形成血栓。
③射毛術(shù)：Callagher用特制氣槍將6mm長(zhǎng)馬毛，豬毛“子彈”射入暴露好的動(dòng)脈瘤壁和腔內(nèi)，由于獸毛帶陰性電荷，能吸附血中帶陽(yáng)性電荷的有形成分，成為附壁血栓。
④氬激光凝固動(dòng)脈瘤。
(5)經(jīng)血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤： 對(duì)于患動(dòng)脈瘤的病人開(kāi)顱手術(shù)失敗，或因全身情況及局部情況不適宜開(kāi)顱手術(shù)的如風(fēng)心病，血小板少，腎功能不全，頭皮銀屑病等，可用血管內(nèi)栓塞治療，對(duì)于動(dòng)脈瘤沒(méi)有上述情況者，也可以先選擇栓塞治療。
栓塞材料及方法：1973年前蘇聯(lián)Serbinenko首先使用可脫性球囊導(dǎo)管治療腦血管病，以后他和Romodanov及Sheheglov積累了大量經(jīng)驗(yàn)，除此之外，又出現(xiàn)了血管內(nèi)快速凝固劑，目前導(dǎo)管和栓塞材料還在不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，應(yīng)用技術(shù)還在不斷完善和探索，我國(guó)已有國(guó)產(chǎn)栓塞材料氫丙烯酸異丁酯(IBCA)和球囊，彈簧栓子和微導(dǎo)管，用IBCA栓塞動(dòng)物的動(dòng)脈，栓塞的局部血管及周?chē)鷷?huì)出現(xiàn)慢性炎癥，可脫性球囊有乳膠和硅膠兩種，可在血流中起導(dǎo)向作用，以到達(dá)病變部位;球囊可任意前進(jìn)或撤回，以保證在理想部位閉塞病變血管，它能閉塞動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺，并保留正常動(dòng)脈血流。
栓塞的并發(fā)癥：
①很少的病人在栓塞過(guò)程中或以后出現(xiàn)暫時(shí)性腦缺血(TIA)，也可發(fā)生卒中。
②微導(dǎo)管斷于顱內(nèi)，特別在用凝固劑時(shí)，如斷留于較小的腦血管內(nèi)，可無(wú)癥狀，如斷留在大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈內(nèi)可能發(fā)生腦缺血，需行抗凝治療及肝素化。
③球囊位置不當(dāng)，球囊經(jīng)過(guò)的腦血管如有動(dòng)脈硬化等而過(guò)度彎曲或狹窄，向后抽拉導(dǎo)管時(shí)可造成球囊過(guò)早解脫，若堵塞的動(dòng)脈無(wú)充分的側(cè)支循環(huán)，會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀。
目前可以栓塞的動(dòng)脈瘤：
①頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，巖段，海綿竇段動(dòng)脈瘤：這些部位的解剖關(guān)系復(fù)雜，常無(wú)瘤頸，外科手術(shù)困難，是栓塞的適應(yīng)證，栓塞前先做頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)，即用造影劑充盈球囊完全阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈血流，同時(shí)向?qū)?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈注射造影劑，了解健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通過(guò)前交通支向患側(cè)供血情況，在阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈血流的同時(shí)，記錄阻斷時(shí)間，并觀察病人神志，語(yǔ)言功能，肢體活動(dòng)及腦電圖變化，阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈15min以上無(wú)不良反應(yīng)，即可開(kāi)始用球囊阻塞動(dòng)脈瘤并嵌住瘤頸，阻塞動(dòng)脈瘤不成功，則阻塞動(dòng)脈瘤近端的頸內(nèi)動(dòng)脈，若觀察15～30min出現(xiàn)不良反應(yīng)，則不能閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈，可先行顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合，再永久性地閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈，如病人為兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，需栓塞兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，必須先確定椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)通過(guò)后交通支供應(yīng)兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈良好，再施行兩側(cè)顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合(如STA-MCA之類(lèi)的吻合)，最后頸內(nèi)動(dòng)脈堵塞試驗(yàn)無(wú)不良反應(yīng)，才能使兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈永久性閉塞。
②頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈瘤：這類(lèi)動(dòng)脈瘤過(guò)去多采用外科手術(shù)，將瘤頸夾閉，現(xiàn)在也可用血管內(nèi)栓塞治療，將球囊送入動(dòng)脈瘤內(nèi)并以凝固劑充盈，然后解脫球囊，也可用彈簧栓子放入瘤腔內(nèi)將其閉塞。
③椎-基底動(dòng)脈瘤：這類(lèi)動(dòng)脈瘤開(kāi)顱手術(shù)的危險(xiǎn)性及術(shù)后并發(fā)癥較腦前半循環(huán)動(dòng)脈瘤為多，栓塞成功的有基底動(dòng)脈干及其末端動(dòng)脈瘤，椎基底動(dòng)脈匯合處動(dòng)脈瘤，小腦后下動(dòng)脈瘤，小腦前下動(dòng)脈瘤，也可栓塞基底動(dòng)脈末端的巨大動(dòng)脈瘤。
巨大的動(dòng)脈瘤常無(wú)瘤頸或瘤頸很大，外科手術(shù)極為困難，結(jié)扎或夾閉這種過(guò)大的瘤頸會(huì)造成載瘤動(dòng)脈的狹窄以至閉塞，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或?qū)е滤劳?，暫時(shí)孤立動(dòng)脈瘤的情況下切除動(dòng)脈瘤，修復(fù)瘤頸，在技術(shù)上要求很高，也有術(shù)野受限操作不便等困難，而且暫時(shí)孤立的時(shí)間不能過(guò)久，有時(shí)尋找暫時(shí)孤立的部位也非易事，對(duì)這類(lèi)病人，可施行血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤，阻塞動(dòng)脈瘤的球囊如1個(gè)不夠，可增加至幾個(gè)，有人甚至阻塞到7個(gè)之多才成功。 如果栓塞基底動(dòng)脈瘤不成功，也可栓塞一側(cè)椎動(dòng)脈，甚至于兩側(cè)椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈，但有先決條件，即兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通過(guò)后交通支供應(yīng)基底動(dòng)脈良好時(shí)才能這樣做，檢查方法是暫時(shí)用球囊阻塞基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤近端，由頸內(nèi)動(dòng)脈注射造影劑，看基底動(dòng)脈能否從遠(yuǎn)端逆行充盈，如果逆行充盈良好，可考慮雙側(cè)椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈栓塞，最好在栓塞前，再行顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合(如枕動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈的吻合)。
在試圖用球囊栓塞巨大動(dòng)脈瘤之前，應(yīng)證明動(dòng)脈瘤內(nèi)沒(méi)有新鮮的血栓存在，磁共振掃描能夠鑒別，如果瘤內(nèi)有新鮮的血栓，應(yīng)推遲幾周再栓塞，以便血栓溶解吸收或機(jī)化。
(6)各部位動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式及入路：
①床突下海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：無(wú)癥狀的床突下海綿竇內(nèi)顱內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤一般主張保守治療，有癥狀者，包括發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，鼻出血，嚴(yán)重頭痛，眼眶疼痛，放射學(xué)檢查瘤體增大，進(jìn)行性眼肌麻痹或進(jìn)行性視力，視野障礙均需要外科治療，常用的手術(shù)方式有：
A.頸部頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：結(jié)扎術(shù)的要求如前所述，結(jié)扎后動(dòng)脈瘤所承受的壓力在短期內(nèi)下降約50%，長(zhǎng)期觀察仍能保持壓力下降20%～30%，術(shù)后長(zhǎng)期生存率達(dá)80%，說(shuō)明此手術(shù)方式效果尚屬良好，對(duì)于結(jié)扎后動(dòng)脈瘤腔發(fā)生血栓形成者，臨床上癥狀改善而無(wú)復(fù)發(fā)者，可不必再行孤立術(shù)。
B.頸總動(dòng)脈栓塞術(shù)：原理同結(jié)扎術(shù)一樣，采用物理或化學(xué)的方法將頸總動(dòng)脈栓塞，可采用股動(dòng)脈插管或頸動(dòng)脈穿刺法。
C.孤立術(shù)：近年來(lái)多采取頸部頸內(nèi)動(dòng)脈及床突上段頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，加顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)，頸內(nèi)床突上段頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎可取患側(cè)翼點(diǎn)入路骨瓣成形術(shù)，顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)可根據(jù)情況選擇顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)或枕動(dòng)脈/腦膜中動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)等。
D.血管內(nèi)微球囊栓塞：隨著微球囊技術(shù)的發(fā)展，以及永久性固化劑的應(yīng)用，對(duì)于瘤頸明顯的床突下海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤可將微球囊直接放置到瘤內(nèi)栓塞，而載瘤動(dòng)脈保持通暢，球囊栓塞術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是在局麻下進(jìn)行，栓塞過(guò)程中可隨時(shí)觀察病人的反應(yīng)，如果病人不能耐受試驗(yàn)性栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈或動(dòng)脈回反壓力過(guò)低，則作顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)。
E.直接手術(shù)：顯微手術(shù)的應(yīng)用提高了床突下海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的治療水平，Parkinson(1965)首先報(bào)道在深低溫(8～10℃)，心臟停搏，體外循環(huán)下進(jìn)行海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤直接手術(shù)，將瘤頸夾閉或瘤體切除，手術(shù)入路采取患側(cè)顳部骨瓣成形術(shù)，此手術(shù)如能成功，是理想的治療方法，但是由于技術(shù)復(fù)雜，這類(lèi)手術(shù)尚難以開(kāi)展，1983年Dolenc首先采用不用體外循環(huán)，切開(kāi)海綿竇側(cè)夾閉瘤頸或切除瘤體縫合切口，多采用翼點(diǎn)加顳下入路。
②床突上頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：手術(shù)入路目前最常采用翼點(diǎn)入路直接手術(shù)，其他入路有低顳部骨瓣入路，額顳入路等，對(duì)于后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤來(lái)說(shuō)是最適合于直接手術(shù)的動(dòng)脈瘤之一，直接手術(shù)率可達(dá)82%～92%，低顳部入路適于動(dòng)脈瘤向后下方生長(zhǎng)者，額顳入路適用于動(dòng)脈瘤向后外側(cè)或內(nèi)側(cè)生長(zhǎng)者，術(shù)中注意夾閉后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤時(shí)，不要誤夾脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤由于其與視神經(jīng)，視交叉，頸內(nèi)動(dòng)脈，前床突，海綿竇等解剖關(guān)系密切，故手術(shù)技術(shù)要求較高，暴露又較困難，故多主張采用非手術(shù)治療或間接手術(shù)，采用直接手術(shù)時(shí)，最好在腦水腫或腦血管痙攣等消退后再手術(shù)，以利暴露，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可采用間接手術(shù)或直接手術(shù)，其入路與后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤基本相同，手術(shù)時(shí)切勿損傷脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，以防術(shù)后發(fā)生昏迷，偏癱與死亡。
③頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤：由于動(dòng)脈瘤位于腦底動(dòng)脈瘤的最低點(diǎn)，手術(shù)困難而又復(fù)雜，可取翼點(diǎn)為中心的額顳入路，骨瓣宜大，要接近顱底，對(duì)于操作困難，不易行直接手術(shù)或術(shù)中破裂者可行孤立術(shù)，將大腦前動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈夾閉。
④巖骨部頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：由于動(dòng)脈瘤的部位特殊，不宜行直接手術(shù)，只能在頸部結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈，如術(shù)后仍顯影，可進(jìn)一步行顱內(nèi)外聯(lián)合孤立術(shù)。
⑤大腦前動(dòng)脈主干上的動(dòng)脈瘤：以直接手術(shù)為主要治療方法，可采用瘤頸夾閉術(shù)，多不困難，若遇到困難，亦可行孤立術(shù)，手術(shù)入路有額下入路，額顳入路或翼部入路，若瘤頸的部位接近前交通動(dòng)脈，手術(shù)入路可參考前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的入路。
⑥前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：手術(shù)方式有多種，如頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，顱內(nèi)外聯(lián)合動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，大腦前動(dòng)脈近段結(jié)扎術(shù)，瘤體加固術(shù)，直接瘤頸夾閉術(shù)等，其中以瘤頸夾閉術(shù)最常用，最理想，若無(wú)法夾閉瘤頸可行瘤體加固術(shù)，若動(dòng)脈瘤主要由一側(cè)大腦前動(dòng)脈供血，可施行近端供血?jiǎng)用}夾閉術(shù)，直接手術(shù)入路文獻(xiàn)中有4種，即雙側(cè)額底入路，雙側(cè)矢旁入路，翼點(diǎn)入路及單側(cè)額葉入路，對(duì)于單側(cè)供血的前交通動(dòng)脈瘤可采取頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。
⑦大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端段動(dòng)脈瘤：一般采用直接手術(shù)，夾閉瘤頸，若不能行瘤頸夾閉，可行孤立術(shù)，其手術(shù)入路與動(dòng)脈瘤部位有關(guān)，對(duì)于大腦前動(dòng)脈上升段動(dòng)脈瘤可行雙側(cè)或單側(cè)額部開(kāi)顱縱裂入路;而大腦前動(dòng)脈水平段動(dòng)脈瘤，宜采用一側(cè)矢狀竇旁入路。
⑧大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：一般采取瘤頸夾閉術(shù)，若瘤頸較寬，體積較大，亦可行孤立術(shù)，一般采取額顳入路，額葉部分骨瓣宜大，間接手術(shù)效果不良不宜采用，大腦中動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤可經(jīng)額顳或翼部入路直接手術(shù);大腦中動(dòng)脈主要分支上動(dòng)脈瘤，可取額顳或翼點(diǎn)入路瘤頸夾閉術(shù)，若夾閉困難，亦可采用瘤壁加固術(shù);大腦中動(dòng)脈周?chē)?dòng)脈瘤，以采用瘤頸夾閉術(shù)或局部孤立術(shù)，切除術(shù)為宜。
⑨大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：一般采用直接手術(shù)，對(duì)于大腦后動(dòng)脈P1段動(dòng)脈瘤可取顳葉或翼點(diǎn)入路行瘤頸夾閉術(shù)或孤立術(shù)，P3～4段者行顳葉入路，位于末梢分支者要行枕部開(kāi)顱。
⑩基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：位于基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤可行顳下或翼點(diǎn)入路瘤頸夾閉術(shù)或結(jié)扎術(shù)，位于基底動(dòng)脈遠(yuǎn)段動(dòng)脈瘤可取右側(cè)低顳部入路，其近側(cè)段動(dòng)脈瘤，可取枕下入路或咽-斜坡入路，基底動(dòng)脈主干或其上段的動(dòng)脈瘤，可取顳下或枕下入路瘤頸夾閉術(shù)或間接手術(shù)，但危險(xiǎn)性很大，僅當(dāng)有充分供血來(lái)自頸動(dòng)脈系時(shí)，才能將基底動(dòng)脈下端鉗夾。
?椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：多采用單側(cè)枕下入路，適于小腦后下動(dòng)脈處動(dòng)脈瘤，其他入路尚有顳下小腦幕入路，適于椎動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段或兩側(cè)椎動(dòng)脈會(huì)合處動(dòng)脈瘤;經(jīng)斜坡入路適于椎動(dòng)脈末段以及與基底動(dòng)脈交界處動(dòng)脈瘤，瘤頸窄者可行夾閉術(shù)，瘤頸寬者可用彈力夾夾閉或加固術(shù)，若動(dòng)脈瘤發(fā)生在較細(xì)的一側(cè)椎動(dòng)脈上可行頸部椎動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，近年來(lái)亦有人對(duì)椎-基動(dòng)脈動(dòng)脈瘤采取血管內(nèi)治療。
?小腦動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：多采取枕下入路，行瘤頸夾閉術(shù)或局部孤立術(shù)，切除術(shù)等。 3.特殊類(lèi)型動(dòng)脈瘤的治療
(1)多發(fā)性動(dòng)脈瘤：出血機(jī)會(huì)較單發(fā)者為多，故有人主張?zhí)幚硪粋€(gè)動(dòng)脈瘤比不處理為好，全部處理比僅處理一個(gè)為好，此外，利用一個(gè)切口在一次手術(shù)中治療所有動(dòng)脈瘤對(duì)病人最為有利，如果瘤體相距較遠(yuǎn)，則需分期手術(shù)，分期手術(shù)應(yīng)首先處理出血或有出血傾向的動(dòng)脈瘤，根據(jù)影像學(xué)和臨床癥狀的綜合分析，約96%的出血?jiǎng)用}瘤能被分辨出來(lái)，對(duì)多發(fā)動(dòng)脈瘤的處理與單發(fā)動(dòng)脈瘤一樣，手術(shù)死亡率亦相似。
(2)巨型動(dòng)脈瘤：約1/5病人由于各種原因，只能保守治療，4/5能行手術(shù)治療，Peerless報(bào)道125例基底動(dòng)脈瘤分叉部巨型動(dòng)脈瘤，其中46%的動(dòng)脈瘤能夠直接手術(shù)夾閉瘤蒂;其余的只能縮窄或夾閉(或用止血帶閉塞)基底動(dòng)脈近端;10例只做了手術(shù)探查，手術(shù)方式如下：
①載瘤動(dòng)脈夾閉或孤立：巨型動(dòng)脈瘤開(kāi)顱后約3/4的病人可將瘤蒂夾閉，但有1/4由于各種原因無(wú)法夾閉瘤蒂，而只能夾閉載瘤動(dòng)脈或孤立動(dòng)脈瘤，甚至連這些操作也不可能，頸內(nèi)動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤可夾閉動(dòng)脈瘤近端的頸內(nèi)動(dòng)脈或孤立動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈及椎動(dòng)脈的則夾閉供血側(cè)的椎動(dòng)脈，甚至夾閉動(dòng)脈瘤近端的基底動(dòng)脈或孤立術(shù)，夾閉這些重要?jiǎng)用}或孤立前必須了解到術(shù)后能有充分的側(cè)支循環(huán)，或先做顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合以后再夾閉或孤立。
②栓塞術(shù)：由血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤，選擇適當(dāng)?shù)逆u絲彈簧栓子或球囊放置到瘤腔內(nèi)(預(yù)先根據(jù)血管造影選擇適當(dāng)大小的球囊)，如不能完全閉塞動(dòng)脈瘤，可再放入第2個(gè)，有人甚至于放進(jìn)7個(gè)才完全閉塞成功，如球囊難以進(jìn)入瘤內(nèi)，也可栓塞其載瘤動(dòng)脈或孤立動(dòng)脈瘤(放一球囊在動(dòng)脈瘤開(kāi)口處，再放置另一球囊于動(dòng)脈瘤近端動(dòng)脈內(nèi))，放置永久球囊前先臨時(shí)充盈球囊20min，觀察反應(yīng)，如果耐受，再永久放置。
③瘤蒂夾閉：能否夾閉瘤蒂，要看蒂的大小，有無(wú)穿通動(dòng)脈黏附在動(dòng)脈瘤蒂上及動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力的大小，動(dòng)脈瘤巨大時(shí)常不易找到瘤蒂，即使找到，常因太寬而無(wú)法夾閉，如蒂很寬，可用2個(gè)動(dòng)脈瘤夾從相對(duì)方向各夾其一半，也可用一穿刺針刺入動(dòng)脈瘤，用力抽吸其中血液使瘤壁塌陷，迅速分離出瘤蒂予以?shī)A閉，也可將載瘤動(dòng)脈暫時(shí)阻斷或孤立，切開(kāi)動(dòng)脈瘤，清除其中血栓使瘤壁塌陷后，再夾閉瘤蒂，當(dāng)瘤蒂過(guò)寬時(shí)，也可用線(xiàn)結(jié)扎，不過(guò)用線(xiàn)結(jié)扎很寬的瘤蒂，常使載瘤動(dòng)脈扭曲及狹窄。 巨型動(dòng)脈瘤在夾閉瘤蒂后，還應(yīng)抽出瘤內(nèi)血液或切開(kāi)清除瘤內(nèi)血栓或切除動(dòng)脈瘤，解除對(duì)周?chē)M織的壓迫，大腦中動(dòng)脈的巨型動(dòng)脈瘤切除后，有時(shí)需行動(dòng)脈端對(duì)端吻合，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤必須夾閉頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，可先行顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合，即使巨型動(dòng)脈瘤內(nèi)已完全形成血栓，如有壓迫癥狀仍應(yīng)手術(shù)切除動(dòng)脈瘤或清除其中血栓使之塌陷，對(duì)巨大梭形動(dòng)脈瘤也有施行顱內(nèi)外血管吻合及切除動(dòng)脈瘤成功的。
動(dòng)脈瘤是否被完全閉塞，可用針穿刺動(dòng)脈瘤，看是否仍有活動(dòng)的血，此法有時(shí)不盡可靠，術(shù)中造影或術(shù)中用微血管多普勒探測(cè)更準(zhǔn)確，這種術(shù)中用的微血管多普勒探頭可小至0.3mm，只要血管管徑>0.1mm即可探測(cè)，局部血管狹窄超過(guò)其直徑的40%，因其局部血流加速和脈搏曲線(xiàn)改變，很容易辨認(rèn)，這種裝置能探測(cè)出血管內(nèi)血流是否正常，動(dòng)脈瘤夾是否嚴(yán)重影響了動(dòng)脈血流，動(dòng)脈是否嚴(yán)重狹窄或完全閉塞，如果夾閉瘤蒂后嚴(yán)重影響了動(dòng)脈血流或使動(dòng)脈閉塞，要調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的位置，或改變手術(shù)方式如暫時(shí)孤立動(dòng)脈瘤，或阻斷載瘤動(dòng)脈，掏空動(dòng)脈瘤后再夾閉瘤蒂，或切除動(dòng)脈瘤及縫合動(dòng)脈瘤蒂，或切除動(dòng)脈瘤，行動(dòng)脈端對(duì)端吻合，不得已時(shí)行動(dòng)脈瘤包裹術(shù)，手術(shù)中不能看清動(dòng)脈瘤的全部瘤蒂，可用多普勒引導(dǎo)，把瘤夾放置到適當(dāng)位置。
對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的巨型動(dòng)脈瘤開(kāi)顱手術(shù)前，可先暴露頸部頸內(nèi)動(dòng)脈，當(dāng)分離動(dòng)脈瘤囊或分離及夾閉瘤蒂時(shí)，暫時(shí)壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈，以降低載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤內(nèi)的壓力，如分離時(shí)間較長(zhǎng)，可間斷性壓迫，中間放開(kāi)2～3min，這樣會(huì)使手術(shù)容易些。
對(duì)于那些有厚的粥樣硬化及附壁血栓，并常有鈣化的巨大動(dòng)脈瘤，手術(shù)困難，可暫時(shí)阻斷局部血流，用甲芐咪酯0.3mg/kg能在1min內(nèi)產(chǎn)生抑制作用，降低氧耗，它不像巴比妥類(lèi)藥物對(duì)心臟有毒性作用，采用腦電圖進(jìn)行監(jiān)護(hù)，暫時(shí)夾閉載瘤動(dòng)脈近端或暫時(shí)孤立動(dòng)脈瘤，大腦中動(dòng)脈可暫時(shí)阻斷35min，基底動(dòng)脈上段可阻斷17min而無(wú)顯著影響，不需要降低血壓，不像使用巴比妥類(lèi)藥物造成昏迷，還需要一段清醒的時(shí)間。
(二)預(yù)后 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的預(yù)后與病人年齡，術(shù)前有無(wú)其他疾患，動(dòng)脈瘤大小，部位，性質(zhì)，手術(shù)前臨床分級(jí)狀況，手術(shù)時(shí)間的選擇，有無(wú)血管痙攣及其嚴(yán)重程度有關(guān)，尤其是動(dòng)脈瘤病人蛛網(wǎng)膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內(nèi)血腫者均是影響預(yù)后的重要因素，手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)熟練程度，手術(shù)是否應(yīng)用顯微手術(shù)，術(shù)后是否有顱內(nèi)壓增高(減壓充分與否)等等，都與預(yù)后有十分密切的關(guān)系，病人年齡大，伴有心，腎，肝，肺等重要臟器疾患以及高血壓者預(yù)后較差。
Iwa及Kolluri分別對(duì)比了65歲以上的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者及64歲以下的患者和>30歲<60歲的患者，結(jié)果認(rèn)為老年患者臨床癥狀Ⅲ級(jí)(Hunt and Hess)的多;兩組血管痙攣的發(fā)生率相似，但老年術(shù)前及術(shù)后出現(xiàn)腦梗死顯著增多;老年術(shù)后死亡多，術(shù)后恢復(fù)好的絕大多數(shù)<50歲;建議對(duì)老年組Ⅰ～Ⅱ級(jí)的應(yīng)盡早手術(shù)，Ⅲ級(jí)以上的應(yīng)延期手術(shù);手術(shù)操作很重要，操作不當(dāng)時(shí)老年組容易出現(xiàn)腦損害及腦梗死，結(jié)論是年齡越大，手術(shù)致殘率及死亡率越高;但手術(shù)效果依然比令其自然發(fā)展為好，只要根據(jù)病人的生理狀態(tài)選擇手術(shù)而不是根據(jù)年齡選擇。
有的病人臨床癥狀很輕，但CT，MRI及血管造影可能顯示血-腦脊液屏障或血腦脊液屏障有障礙及血管痙攣，這些是潛在腦損傷的重要現(xiàn)象，動(dòng)物試驗(yàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2～4h即可查出廣泛血-腦脊液屏障受損，表現(xiàn)為血流及代謝障礙，盡管其臨床癥狀很輕。
施行動(dòng)脈瘤根治手術(shù)后，80%以上病人能恢復(fù)正常，或僅有輕微的神經(jīng)功能缺失，顯微手術(shù)的應(yīng)用大大降低了死亡率和致病率。
Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者術(shù)后90%效果良好，Ⅴ級(jí)的手術(shù)死亡率高達(dá)80%以上，Bailes(1989)等報(bào)道了51例Hunt及Hess分級(jí)為Ⅳ到Ⅴ級(jí)的動(dòng)脈瘤，其中Ⅳ級(jí)23例，Ⅴ級(jí)31例，4例位于后循環(huán);15例為多發(fā)的，其余位于前循環(huán)，采取的治療方案是：
①立即行腦室引流，
②于24h內(nèi)開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤及清除血塊，
③術(shù)后給予擴(kuò)容治療，在立即行腦室引流的47例中，31例(66%)神經(jīng)癥狀立即好轉(zhuǎn)，54例中，共存活27例(50%)，12例(22.2%)效果很好，無(wú)任何重要的神經(jīng)障礙;27例死亡中，19例(70.4%)與顱內(nèi)出血有關(guān)。 因動(dòng)脈瘤部位不同，危險(xiǎn)性亦不同，后半循環(huán)動(dòng)脈瘤的手術(shù)死亡率較高，預(yù)后與動(dòng)脈痙攣有關(guān)，核素測(cè)定動(dòng)脈痙攣后腦血流量變化發(fā)現(xiàn)，血流量減少40%以上的患者手術(shù)死亡率和致病率比40%以下或血流量正常者要高4倍，CT檢查，動(dòng)脈瘤直徑>2cm的病人，蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)有厚的凝血快，且恢復(fù)率僅為27%，死亡率則高至50%，遠(yuǎn)不如蛛網(wǎng)膜下腔沒(méi)有凝血塊或僅有薄血塊的病人。 動(dòng)脈瘤病人行直接顯微手術(shù)后，15%出現(xiàn)癲癇，多半在術(shù)后6～12個(gè)月開(kāi)始發(fā)作，目前的顯微手術(shù)技術(shù)已達(dá)到相當(dāng)高的程度，既然顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的最大危害是第一次出血造成的，并非由于外科手術(shù)，所以今后的注意力似應(yīng)著重發(fā)現(xiàn)未出血的動(dòng)脈瘤，及時(shí)給予處理，影像學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，將能幫助解決這個(gè)問(wèn)題，目前的MRA不需要造影劑，即能顯示出全部腦血管影像，有些病種如多囊腎，主動(dòng)脈縮窄和結(jié)締組織病等容易伴發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，及時(shí)檢查將會(huì)有所發(fā)現(xiàn)。
國(guó)際上合作觀察了蛛網(wǎng)膜下腔出血早期手術(shù)(0～3天)及延期手術(shù)(11～14天)的后果發(fā)現(xiàn)：早期手術(shù)由于再出血造成的致殘率為4%，而延期手術(shù)為8%;但早期手術(shù)由于動(dòng)脈痙攣造成致殘率及死亡率高于延期手術(shù)，為15%比11%，抗纖維蛋白溶解后，延期手術(shù)組的再出血由17%降到10%;而由血管痙攣造成的致病率和死亡率則由8%升至16%，可能的解釋是：早期手術(shù)及抗纖維蛋白溶解治療皆能引起血管痙攣，但早期手術(shù)及抗纖維蛋白溶解治療可能使那些本會(huì)再出血死亡的病人生存下來(lái)，但又死于血管痙攣。

護(hù)理

術(shù)后飲食
一、麻醉清醒后6小時(shí)無(wú)吞咽障礙者，方可進(jìn)少量流質(zhì)飲食，以后逐漸改為軟食。
二、術(shù)后24小時(shí)持續(xù)昏迷、吞咽功能障礙的病人，應(yīng)鼻飼流質(zhì)飲食，鼻飼時(shí)應(yīng)注意：
1、少量多餐，每次量少于200毫升.間隔時(shí)間大于2小時(shí)，防止消化不良。
2、宜高熱量，高蛋白，高營(yíng)養(yǎng)，低鹽飲食。避免由于鈉離子在機(jī)體潴留可引起血壓升高，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。保證病人營(yíng)養(yǎng)，有利于手術(shù)后組織的修復(fù)。
3、溫度38～40℃，防止?fàn)C傷病人。
4、抬高床頭15°～30°，進(jìn)飲食后半小時(shí)內(nèi)勿改變病人體位，防止食物反流。
5、防止胃管脫出，胃管脫出時(shí)注入食物可導(dǎo)致食物進(jìn)入呼吸道引起窒息，應(yīng)妥善固定不能自行拔出。
6、喂食前要證明鼻飼管確實(shí)在胃內(nèi)。
7、術(shù)后早期胃腸功能未完全恢復(fù)時(shí)應(yīng)盡量少進(jìn)牛奶、糖類(lèi)等產(chǎn)氣食物，防止引起腸脹氣。若抽出咖啡色液體時(shí)提示消化道內(nèi)有出血，應(yīng)暫禁飲食或灌注冰流質(zhì)，止血后方可進(jìn)食。

并發(fā)癥

可能出現(xiàn)呼吸道、泌尿道、皮膚，肢體、關(guān)節(jié)的強(qiáng)直等并發(fā)癥。