單純性下肢靜脈曲張

單純性下肢靜脈曲張

單純性下肢靜脈曲張指病變范圍僅在下肢淺靜脈，因其瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱，影響血液回流，引起靜脈延長、彎曲、擴張，大多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)合并小隱靜脈曲張或單獨發(fā)生在小隱靜脈。病變的淺靜脈表現(xiàn)為伸長，擴張和蜿蜒屈曲，多發(fā)生于持久從事站立工作和體力勞動的人群。

癥狀

1、多見于從事站立的體力勞動者，久立后，患肢沉重，酸脹，麻木，困倦。
2、站立位，大隱靜脈和(或)小隱靜脈隆起，擴張，彎曲或蜷曲成團，臥位時消失，小腿下部可有色素沉著，脫屑，濕疹 及慢性潰瘍 。
3、發(fā)病初期，因靜脈外膜感受刺激，病人多有酸脹不適和疼痛的感覺，其疼痛的性質多為鈍痛 ，同時有肢體沉重感，容易疲勞乏力 ，病人多在久立或午后感覺加重，而在平臥，肢體抬高或穿彈力襪時，則明顯減輕，有時可伴有小腿肌肉痙攣現(xiàn)象，部分病人則無明顯不適，病變后期則以靜脈曲張和其引起的并發(fā)癥為主，受損的靜脈隆起，擴張，迂曲，尤以小腿大隱靜脈行程區(qū)域為重，病程較長者，在小腿，特別是踝部皮膚常出現(xiàn)營養(yǎng)性改變，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結，甚至濕疹和潰瘍形成，有時可并發(fā)出血及血栓性靜脈炎，值得指出的是單純性淺靜脈曲張多不伴有水腫 ，即使存在也僅位于踝部，足背部，比較輕微，如合并有嚴重的下肢水腫，則應想到其他原因，如原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血栓形成等。

病因

靜脈壁薄弱（29%）：
先天性的靜脈壁薄弱也是重要原因，患者常合并有周身或局限性的靜脈壁缺陷，在靜脈壓力增加的情況下，便產生靜脈的迂曲、擴張。
靜脈瓣膜結構異常（28%）：
多由于淺靜脈第一對瓣膜(股隱靜脈瓣膜)關閉不全導致的淺靜脈血流反流，增加下肢靜脈壓力引起。
其他因素（25%）：
最后，長期站立、肥胖和腹腔壓力等因素因可增加靜脈壓力均會增加靜脈曲張發(fā)展發(fā)生的可能。
發(fā)病機制
靜脈曲張的主要血流動力學變化發(fā)生在小腿肌肉的收縮期，由于保護血液單向流動的靜脈瓣膜遭到破壞，深靜脈血液逆流入淺靜脈系統(tǒng)，在肌肉收縮期形成的深靜脈壓力高達20～26.7kPa，由于淺靜脈周圍缺乏肌肉筋膜的支持，而僅為皮下的疏松結締組織包繞，再加上靜脈壁本身薄弱，因此導致靜脈的增長，變粗，出現(xiàn)靜脈曲張。 Barnandl和Browse的研究表明，在下肢靜脈曲張的色素沉著區(qū)和脂質硬化區(qū)，有大量的毛細血管增生，并且由于毛細血管內皮細胞間孔徑的增大，導致滲透活性的粒子，尤其是纖維蛋白原的大量漏出，而此時靜脈的纖維蛋白溶解能力下降，于是大量的纖維蛋白在毛細管周圍堆積成鞘，阻礙了毛細血管與其周圍正常組織間氧氣與養(yǎng)分的交換，于是在皮膚和皮下組織出現(xiàn)了營養(yǎng)性變化。

預防

1、站立時，不要總用兩條腿一起支撐全身重量，可有所側重，讓兩條腿輪換休息。可以踮起腳來，讓腳后跟一起一落活動，或做小腿的踢腿運動。上述動作都能引起小腿肌肉強烈收縮，減少靜脈血液積聚。
2、少蹺二郎腿，因為二郎腿的坐姿會阻礙下肢血液回流。
3、中午晚上休息時將腿墊高15―20厘米，如此可促進腿部血液循環(huán)。
4、每晚睡覺前，要養(yǎng)成用熱水洗腳的習慣，忌用冷水洗腳。用熱水洗腳，能消除疲勞，有利睡眠，更能活血化淤。

檢查

應進行下肢靜脈功能檢查：
(1)大隱靜脈瓣膜及大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能試驗，仰臥，患肢抬高，在大腿上1/3處扎止血帶，站立后，不放松止血帶，若在30秒內，見止血帶以下的靜脈迅速充盈，表明止血帶以下有交通支靜脈瓣膜功能不全，若放松止血帶后，見靜脈自上而下迅速充盈，即為大隱靜脈瓣膜功能不全。
(2)小隱靜脈瓣膜及小隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能試驗，結果及意義與上述試驗相似。
(3)瓣膜功能不全的交通支定位試驗，仰臥，患肢抬高，在大腿根部扎止血帶，先從足趾向上至腘窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，扎上第二根彈力繃帶，讓患者站立，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，若在二根繃帶之間的間隙內，出現(xiàn)曲張靜脈，表示該處有瓣膜功能不全的交通支靜脈。
(4)深靜脈通暢試驗 ，若曲張靜脈加重，示深靜脈阻塞張靜脈減輕或消失，示深靜脈通暢。
對于疑有深靜脈血栓形成后遺綜合征，原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的患者可作血管超聲，體積描記及靜脈造影的檢查，以明確深靜脈的通暢程度及瓣膜的功能情況。

治療

單純性下肢靜脈曲張西醫(yī)治療方法
1.彈力襪或彈力繃帶壓迫，適用于妊娠期、病情輕、年齡過大或全身情況差不能耐受手術者。
2.硬化劑注射
適用于手術后殘留曲張靜脈的治療。常用的硬化劑有5%魯肝油酸鈉、酚甘油溶液、50%葡萄糖及20%～30%氯化鈉溶液等。
3.手術治療
凡有癥狀者，只要無禁忌證，均宜手術，行大隱靜脈和(或)小隱靜脈高位結扎、剝脫主干、切除擴張屬支，結扎功能不全的交通支。
治療
單純性下肢靜脈曲張的治療可分為保守治療、手術治療和硬化劑治療。
1.保守治療
對于大部分病人保守治療效果不滿意，僅適用于早期輕度靜脈曲張、妊娠期婦女及難以耐受手術的病人，而對于下肢靜脈性潰瘍者，則有一定療效。
(1)一般治療：病人適當臥床休息，避免久站，休息時抬高患肢：坐位時足高于膝，臥位時足高于心臟。
(2)加壓治療：在行走或站立時采用加壓治療可降低下肢淺靜脈高壓，同時可增加皮下組織間隙的張力以對抗毛細血管的高通透性，減輕下肢酸脹和水腫。 通常根據病變范圍選用合適的彈力襪。彈力襪的壓力一般為4～5.33kPa(30～40mmHg)，壓力梯度自下而上遞減。在無彈力襪的情況下可采用彈力繃 帶，但纏綁壓力較難掌握。應注意的是，在同時伴有下肢缺血表現(xiàn)時，禁忌使用。
(3)藥物治療：藥物治療僅適用于減輕癥狀及促進潰瘍愈合，對瓣膜功能及靜脈曲張無作用。藥物種類較多，有降低毛細血管通透性藥物如七葉皂苷，改善血液流變學藥物如己酮可可堿，改善微循環(huán)藥物如前列腺素E1等，但總體來說，療效并不理想。
2.手術治療
對于下肢淺靜脈和穿通靜脈瓣膜功能不全且深靜脈通暢者，可行手術治療。手術應采取微創(chuàng)手段剝脫曲張靜脈并消除引起下肢淺靜脈高壓的原因―股靜脈或穿通靜脈血液反流。根據病人情況，有多種術式供選擇：
①大隱靜脈高位結扎+曲張靜脈剝脫。
②大隱靜脈高位結扎+曲張靜脈硬化劑注射。
③單純曲張靜脈剝脫。約有 2/3的病人術前檢查發(fā)現(xiàn)大隱靜脈有反流現(xiàn)象，因此目前較多提倡采用的是大隱靜脈高位結扎+曲張靜脈剝脫術。
(1)術前準備：術前囑病人站立，用記號筆標記曲張靜脈。如條件許可，可行多普勒超聲標記穿通靜脈。
(2)麻醉：采用腰麻或硬膜外麻醉。
(3)手術步驟：
①取仰臥位，患肢輕度外旋。消毒范圍自臍水平至患側足趾。自足背向上驅血，將驅血帶縛于大腿中段。
②于腹股溝皮紋下方0.5～1cm處作平行切口4～5cm，此切口便于結扎大隱靜脈屬支。尤其是股內側淺靜脈。也可選擇皮紋上方1cm處平行切口，便 于顯露隱-股靜脈交界點。
③切開淺筋膜，顯露大隱靜脈主干后結扎各屬支，距隱-股靜脈交界點約0.5cm切斷大隱靜脈，近端結扎并縫扎。術中應注意解剖層次，正確辨認大隱靜脈和股靜脈，如遇股靜脈損傷，應及時修補。結扎大隱靜脈應距股靜脈0.5cm，過長可能殘留屬支導致復發(fā)，過短則可使股靜脈狹窄。
④向遠端大隱靜脈內插入剝脫器至膝關節(jié)附近引出，將靜脈殘端縛于剝脫器頭部，慢慢抽出。同法剝脫靜脈主干至內踝。注意勿將靜脈主干殘留于皮下，以免引 起術后局部條索狀硬結。
⑤對術前標記的曲張靜脈作長約5mm的小切口，用紋式血管鉗于皮下進行分段剝脫。對濕疹及潰瘍部位，應剝脫位于其下的穿通靜脈。切口應平行于皮紋并充分利用以減少切口數(shù)量，達到美觀效果。如有特制的小鉤，切口可縮小至1～2mm。剝脫曲張靜脈時，應盡量避開伴行的隱神經，避免術后小腿及足內側的感覺障 礙。
⑥縫合腹股溝切口，小切口用無菌紗布覆蓋。彈力繃帶自足背向上加壓包扎至腹股溝。
(4)術后處理：術后鼓勵病人盡早活動，一般術后第2天可下床行走，第7天拆線。術后穿彈力襪2～4周。
(5)術后并發(fā)癥：
①切口出血及血腫形成：多由大隱靜脈近端的結扎線脫落或彈力繃帶加壓不夠所致。必要時再次手術，尋找斷端，重新結扎。
②股靜脈損傷：是一種嚴重并發(fā)癥，可造成肢體腫脹、壞死等嚴重并發(fā)癥，因此股部手術切口切勿過深，正確識別大隱靜脈，手法輕柔準確，以免將大隱靜脈匯入股靜脈處撕裂。結扎大隱靜脈應距股靜脈0.3～0.5cm，過短則易結扎部分股靜脈造成股靜脈狹窄，如損傷股靜脈，則應及時修補。
③隱神經損傷：隱神經出內收肌管后與大隱靜脈伴隨下行，因此剝脫該部位的曲張靜脈時，動作必須輕柔，準確，仔細，一旦損傷，可造成小腿及足內側的感覺障礙。
(6)防止靜脈曲張復發(fā)術中應注意事項：
①仔細辨認大隱靜脈主干及其屬支，避免將擴張屬支誤認為大隱靜脈結扎。
②大隱靜脈殘端切勿保留過長，應為0.3～0.5cm，以免血液經屬支逆流而導致復發(fā)。
③術中應分離找到所有大隱靜脈分支，以免遺漏。偶有股外側靜脈直接匯入股靜脈者，其上段位于筋膜之下，術中難以發(fā)現(xiàn)，如遺漏可使術后復發(fā)。
④術前仔細檢查，將瓣膜關閉不全的交通支一一標出，術中予以仔細結扎，切斷。
3.硬化劑治療
下肢靜脈曲張的硬化劑治療于1864年出現(xiàn)，起初使用的多為促凝血藥物，直到20世紀初才開始使用破壞內皮細胞的硬化劑。硬化劑治療適用于淺靜脈主干無明顯反流或反流已得到糾正的靜脈曲張，適應證包括：
①毛細血管擴張癥。
②網狀靜脈曲張。
③孤立的靜脈曲張。
④術后殘留和復發(fā)的靜脈曲張。
⑤難以耐受手術者。
治療的原理是向曲張的靜脈內注入硬化劑后加壓包扎，使靜脈壁發(fā)生炎性反應相互粘連而閉塞。
目前使用較多的硬化劑有魚肝油酸鈉、十四烷基硫酸鈉和高滲鹽水等，可使內皮細胞破壞并發(fā)生繼發(fā)性纖維化。治療時病人先取站立位或斜臥位使靜脈充盈，細針穿刺靜脈后改平臥位，患肢45°抬高以利排空靜脈。對直徑為3～8mm的曲張靜脈，可選用5%魚肝油酸鈉、0.5%～1.0%十四烷基硫酸鈉或 23.4%高滲鹽水，對毛細血管擴張癥和網狀靜脈曲張則濃度減半。每處注入0.5～1ml硬化劑并觀察有無疼痛或燒灼感等硬化劑外滲表現(xiàn)，一旦發(fā)生，應立即停止注射。每處注射完畢1min后，局部用紗布墊壓迫。隨后用彈力繃帶自足背向上加壓包扎至最高注射點上方10cm，并可加穿彈力襪。術后即應鼓勵病人 主動活動，避免持久站立。加壓包扎時間爭議較多，從1周至6周不等。從組織學角度講，中度曲張靜脈需12天才能達到纖維化閉塞。 硬化劑治療復發(fā)率較高，常需反復注射，而且也存在一定的并發(fā)癥，如硬化劑過敏反應、血栓性靜脈炎、色素沉著以及硬化劑外滲導致皮下脂肪壞死和難愈性潰瘍等，臨床應用受到一定限制。
術后需注意
(1)勞動或活動時穿彈力襪或使用彈力繃帶包扎，防止外傷。
(2)勞動或活動1小時后應將患肢抬高片刻，以促進靜脈回流，減輕曲張靜脈內壓力，防止破裂出血。
(3)術后需臥床7-10天，患肢抬高略超過心臟水平。
(4)切口滲血嚴重者加蓋敷料、局部加壓包扎。
(5)術后24小時制動，用彈力繃帶加壓包扎，次日逐漸放松，同時進行足、趾活動。
(6)保持傷口敷料清潔、干燥。
(7)按醫(yī)囑使用抗生素、止血藥，并觀察其效果。
單純性下肢靜脈曲張中醫(yī)治療方法
(1)脈絡寒凝證
由于寒邪侵襲，寒凝血瘀，經絡阻滯，陽氣不能暢達所致。
護理要求：
①熏洗患肢：用中藥煎劑熏洗以達到溫經通脈散寒之功效。護士要給予正確指導：中藥包煎水，先熏小腿部，待溫度適宜(40℃左右)將患肢浸入藥液中泡洗，每日熏洗2次，每次熏洗20分鐘左右。
②配合針刺：針刺足三里、血海、解溪等穴，留針15～20分鐘。有理氣活血、通絡止痛之功效。
(2)脈絡血瘀證
由于長期寒凝絡脈，脈絡閉塞，夜間疼痛加劇，間歇性跛行距離縮短，皮膚呈暗紫色，或見紫褐斑，指(趾)甲增厚、變形，生長緩慢，汗毛稀少，或肌肉萎 縮。大中動脈搏動減弱或消失。舌質紫暗或有瘀斑，脈沉緊或沉澀。
護理要求：
①熏洗患肢：同脈絡寒凝證護理要求之①。
②配合針刺：同脈絡寒凝證護理要求之②
③注意患肢的體位：此期患肢疼痛加重，影響睡眠，患者往往抱膝而坐，捏壓患肢，以期轉移疼痛，致使血流受阻，癥狀加重。因此護理人員要向患者解釋，疼痛時不能擠壓患肢，應保持患肢舒展，使血流暢通。
(3)脈絡血瘀化熱證
由于長久氣滯血瘀，久郁化熱，除患肢酸脹、麻木加重外，又出現(xiàn)燒灼疼痛，遇熱痛甚，遇冷痛緩，夜間痛劇。皮膚呈暗紫色，干燥，脫屑，光薄或皸裂，指 (趾)甲增厚變形，生長緩慢，汗毛稀少或脫落，肌肉萎縮，大中動脈搏動減弱或消失。舌質暗紅或絳，苔黃，脈沉澀或細澀。
護理要求：
①此期不宜過多地行走，忌用熏洗藥及肢體針刺止痛，可用耳針止痛，用耳針壓丸法，取神門、交感、心、下肢(單耳)，4～5天后二耳交換。
②囑患者穿著寬松鞋襪，防止磨破患肢，因此期患肢營養(yǎng)障礙，輕微擦傷也不易愈合。
③保持患肢指(趾)清潔，注意洗肢時宜用溫水(40℃以下)水溫過高可使局部潰破，或疼痛加劇。
④注意患肢體位，同脈絡血瘀證護理要求之③。
(4)脈絡毒熱血瘀證 由于寒凝郁久，化熱熾盛，足部紫黑潰破，膿水惡臭，腐肉不脫，疼痛難忍，夜間疼痛甚。腐肉很快蔓延至小腿或小腿以下，范圍逐漸增大，并深至筋骨。嚴重 者可伴發(fā)熱，口渴，喜冷飲，大便秘結，小便短赤。局部檢查呈營養(yǎng)障礙表現(xiàn)。舌質紅絳工有裂紋，苔黃燥或黃膩，脈弦細或滑數(shù)。
護理要求
①情志護理：此期疼痛加劇，徹夜不眠，痛苦難忍，患者抱膝而坐，并以抽煙來度過長夜。護理人員要耐心安慰病人，并講解抱膝而坐和抽煙對本病的害處，保持肢體舒展。此期更需忌煙，并要鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。需要截肢的患者，要向患者及家屬做好工作，減少恐懼心理，積極配合醫(yī)生治療。
②創(chuàng)而護理：保持創(chuàng)面清潔，原則上不用刺激性或腐蝕性藥物，如九一丹、五五丹等。
③耳針止痛：可用耳針壓丸法止痛，取單耳的神門、交感、心、下肢，4～5天后二耳交換。

護理

患者飲食宜忌
飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜、水果等，可選食山楂 、油菜、赤豆等活血之品，還可選食牛肉 、羊肉 、雞肉 等溫性食物，以溫通經絡。
膳食以低脂肪 、低熱 量為宜，可吃易消化的營養(yǎng)品，以及新鮮蔬菜、水果，粗糧 、豆類、鮮魚，適量食用瘦肉、脫脂奶、雞蛋白等，尤以綠菜、海帶、海蟄、紫菜、簟菇、木耳、洋蔥 頭、大蒜 等，對本病益。
中醫(yī)學認為膏梁厚味、辛辣炙煿之品，易損傷脾胃，使之運化失常，加速病情發(fā)展。因此忌食如辣椒 、胡椒、酒類、肥肉、動物油、動物內臟、奶油、巧克力等。
食療方：(資料僅參考，具體請詢問醫(yī)生)
金橘根煲豬肚：金橘根30克，豬肚100-150克(洗凈切塊)，加水4碗煲至1碗半，以鹽少許調味，飲湯食肉。適用于肝氣郁滯型精索靜脈曲張。
升麻芝麻茴香煲豬大腸 ：升麻10克，黑芝麻60克，小茴香10克，豬大腸一段(約30厘米，洗凈)。入上三藥于豬大腸內，兩頭扎緊，加清水適量煮熟，去小茴香、升麻及芝麻，調味后飲湯吃豬大腸。有便秘者，可連黑芝麻食用。適用于氣虛血滯型精索靜脈曲張。
參芪雙核粥：黃芪20克，黨參30克，荔枝 核15克，芒果 核15克，粳米50克，煮粥食。適用氣虛血滯型精索靜脈曲張。
橘核益母草烏豆糖水：橘核15克，益母草30克，烏豆60克，加水3碗煎至l碗，加紅糖適量調味服食。適用于瘀阻脈絡型精索靜脈曲張。
黃芪桃仁小茴煲墨魚 ：黃芪20克，桃仁10克，小茴香6克，墨魚1條(約250克，洗凈切塊，連骨)，加水煲湯，調味飲湯食墨魚。適用于瘀阻脈絡型精索靜脈曲張。

并發(fā)癥

1.血栓性靜脈炎
曲張靜脈內血流緩慢，易形成血栓并發(fā)非感染性炎癥，有時也可因足部細菌入侵造成感染性炎癥，病人腿部出現(xiàn)紅腫，發(fā)熱，靜脈呈條索狀，觸之疼痛，應囑病人臥床休息，抬高患肢，活動時加壓治療，并應用青霉素，頭孢菌素等抗感染治療，局部可濕敷75%乙醇或50%硫酸鎂，待炎癥控制后，行手術治療。
2.潰瘍
踝上足靴區(qū)為靜脈壓較高的部位且有恒定的穿通靜脈，皮膚營養(yǎng)狀況差，一旦破潰會引起難愈性潰瘍，常并發(fā)感染，治療包括臥床休息，抬高患肢，活動時加壓治療，抗感染治療等，由于靜脈曲張性潰瘍很難自愈，因此一旦感染控制且潰瘍面肉芽組織新鮮時，應適時手術，必要時可行潰瘍植皮術。
3.出血
曲張靜脈管壁較薄，輕微外傷可致破裂出血且較難自行停止，應抬高患肢并用彈力繃帶加壓包扎，必要時可予縫扎止血，以后再作手術治療。