痔瘡

痔瘡

痔瘡是人體直腸末端粘膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張和屈曲所形成的柔軟靜脈團(tuán)，多見于經(jīng)常站立者和久坐者。
痔瘡包括內(nèi)痔、外痔，混合痔，是肛門直腸底部及肛門粘膜的靜脈叢發(fā)生曲張而形成的一個或多個柔軟的靜脈團(tuán)的一種慢性疾病。
通常當(dāng)排便時持續(xù)用力，造成此處靜脈內(nèi)壓力反復(fù)升高，靜脈就會腫大。
婦女在妊娠期，由于盆腔靜脈受壓迫，妨礙血液循環(huán)常會發(fā)生痔瘡。

癥狀

主要癥狀(一)便血無痛性、間歇性、便后有鮮紅色血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔或混合痔早期常見的癥狀。
便血多因糞便擦破粘膜或排糞用力過猛，引起擴(kuò)張血管破裂出血。
輕者多為大便或便紙上帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血，便血數(shù)日后?？勺孕型Ｖ?。
這對診斷有重要意義。
便秘、糞便干硬、飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因。
若長期反復(fù)出血，可出現(xiàn)貧血，臨床并不少見，應(yīng)與出血性疾病相鑒別。
(二)痔塊脫垂常是晚期癥狀，多先有便血后有脫垂，因晚期痔體增大，逐漸與肌層分離，排糞時被推出肛門外。
輕者只在大便時脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者是稍加腹壓即脫出肛外，如咳嗽，行走等腹壓稍增時，痔塊就能脫出，回復(fù)困難，無法參加勞動。
有少數(shù)病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。
(三)疼痛單純性內(nèi)痔無疼痛，少數(shù)有墜脹感，當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫、感染、壞死時，則有不同程度的疼痛。
(四)瘙癢晚期內(nèi)痔、痔塊脫垂及肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛門周圍往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，病人極為難受。
分型1.內(nèi)痔根據(jù)內(nèi)痔發(fā)生部位，分原發(fā)性內(nèi)痔(母痔)及繼發(fā)性內(nèi)痔(子痔)，這與血管分支有關(guān)，直腸上動脈主要終末支分布在右前，右后及左側(cè)正中的直腸柱內(nèi)，該3處并行的直腸上靜脈比較屈曲，稱內(nèi)痔靜脈叢，如右前，右后及左正中3處內(nèi)痔靜脈叢擴(kuò)張，迂曲和充血，即成為原發(fā)性內(nèi)痔，繼發(fā)性內(nèi)痔可有1～4個，常與右后及左正中母痔相連(因該處靜脈又再分支)，而右前母痔處靜脈多不再分支，故常為單個發(fā)生，無子痔并發(fā)，但母痔及子痔的位置也有變異，有的孤立，有的數(shù)個連在一起，若母痔及子痔都脫出肛門外，呈梅花狀者，稱環(huán)狀痔，若內(nèi)痔脫垂水腫不能回納，稱嵌頓性內(nèi)痔，若有血循環(huán)障礙，稱絞窄性內(nèi)痔。
(1)癥狀與體征：
①便血：
無痛性，間歇性，便后有鮮紅色血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔或混合痔早期常見的癥狀，便血多因糞便擦破黏膜或排糞用力過猛，引起擴(kuò)張血管破裂出血，輕者多為大便或便紙上帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血，便血數(shù)日后常可自行停止，這對診斷有重要意義，便秘，糞便干硬，飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因，若長期反復(fù)出血，可出現(xiàn)貧血，臨床并不少見，應(yīng)與出血性疾病相鑒別。
②痔塊脫垂：
常是晚期癥狀，多先有便血后有脫垂，因晚期痔體增大，逐漸與肌層分離，排糞時被推出肛門外，輕者只在大便時脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者是稍加腹壓即脫出肛外，以至咳嗽，行走等腹壓稍增時，痔狀就能脫出，回復(fù)困難，無法參加勞動，有少數(shù)病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。
③疼痛：
單純性內(nèi)痔無疼痛，少數(shù)有墜脹感，當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫，感染，壞死時，則有不同程度的疼痛。
④瘙癢：
晚期內(nèi)痔，痔塊脫垂及肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛門周圍往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，病人極為不適。
(2)臨床分期或分度：
根據(jù)內(nèi)痔病變程度，國內(nèi)外對內(nèi)痔的分期不完全統(tǒng)一，具代表性的如下：
Miles(1919)3度分類法：
Ⅰ度：
又稱早期內(nèi)痔，排便時出血，無脫出，無疼痛。
Ⅱ度：
又稱中間期內(nèi)痔，排便時內(nèi)痔脫出，可以自然還納。
Ⅲ度：
又稱晚期內(nèi)痔，內(nèi)痔易脫出肛門外，需用手還納。
2.外痔外痔以血栓性及結(jié)締組織性多見。
(1)血栓性外痔：
是外痔最常見一種，常因便秘，排糞，咳嗽，用力過猛或持續(xù)劇烈運(yùn)動后，肛縫靜脈破裂，血液在肛緣皮下形成圓形或卵圓形血塊，但也可以是無原因的自發(fā)性破裂，血塊大小可自幾毫米至幾厘米，主要臨床表現(xiàn)：
病人突覺肛緣出現(xiàn)一腫塊，由于血塊將肛門皮膚與皮下組織分開，引起劇痛，行走不便，坐立不安，疼痛在發(fā)病后48h最劇烈，數(shù)日后疼痛減輕，腫塊變軟，逐漸消散，檢查：
早期在肛緣皮膚表面可見一暗紫色圓形硬結(jié)，界線清楚，較硬，壓痛明顯，血塊可破潰自行排出，傷口自愈或形成膿腫和肛瘺。
(2)結(jié)締組織外痔：
簡稱皮垂，大小形狀不等，可以單個或多發(fā)，常是血栓性外痔或肛門手術(shù)的后遺癥，多無明顯癥狀，偶有瘙癢，小墜及異物感，如有炎癥則感疼痛。
(3)靜脈曲張性外痔：
為肛門皮下靜脈曲張形成的軟性腫塊，一般為肛門部腫脹不適，發(fā)展緩慢，如有并發(fā)癥，可出現(xiàn)疼痛，出血，檢查見肛門處有腫塊，質(zhì)軟，皮下有曲張的靜脈。
(4)炎性外痔：
為肛門部皮褶發(fā)生炎癥，水腫，本病表現(xiàn)為局部紅腫，疼痛，檢查時有觸痛，局部充血水腫，并有少量分泌物。
3.混合痔是齒狀線上下同一痔區(qū)的肛墊肥大，相互吻合，括約肌間溝消失，上下連成一個整體，臨床表現(xiàn)具有內(nèi)痔和外痔2種特征，有的單發(fā)于右前，右后或左中，有的呈環(huán)狀，形成環(huán)狀混合痔。
內(nèi)痔的診斷，主要靠肛管直腸檢查，首先做肛門視診，用雙手將肛門向兩側(cè)牽開，除1期內(nèi)痔外，其他3期內(nèi)痔多可在肛門視診下見到，對有脫垂者，最好在蹲位排便后立即觀察，這可清楚地看到痔塊大小，數(shù)目及部位的真實(shí)情況，特別對診斷環(huán)狀痔，更有意義，直腸指診可排除直腸內(nèi)的其他病變，特別是除外直腸癌及息肉。

病因

肛墊下移（18%）：
痔是由于肛管支持組織變性引起部分黏膜及黏膜下組織下移的結(jié)果，首次提出黏膜滑動學(xué)說，之后Parks和Thomson對此作了進(jìn)一步發(fā)展，提出肛管黏膜下“墊子學(xué)說”，肛墊(analcushion)是由擴(kuò)張的靜脈，平滑肌以及膠原纖維和彈性結(jié)締組織組成，它能使肛管黏膜適應(yīng)腸腔大小的變化，并對協(xié)助關(guān)閉肛門和維持肛門的自制起著重要作用，結(jié)締組織退行性改變，排便時用力過度均可使肛墊下移并引起痔的癥狀，肛墊一旦下垂必然導(dǎo)致痔靜脈回流阻礙，痔塊充血水腫，肛墊充血的程度除受肛管壓力如便秘，妊娠等因素的影響外，還與激素，生化因素及情緒有關(guān)。
血管增生（15%）：
管黏膜下組織很厚，Bourgery將其比作“勃起組織網(wǎng)”(erectile web)，Henrich(1980)則將其稱為直腸海綿體，系由大量血管，平滑肌，彈力纖維和結(jié)締組織組成，它像一個環(huán)狀氣墊一樣，在括約肌收縮時協(xié)助關(guān)閉肛門，當(dāng)其中的血管增生擴(kuò)張而致異常肥大時，即可形成痔，但從組織形態(tài)學(xué)來看，血管增生學(xué)說尚缺乏足夠的證據(jù)。
肛門狹窄（20%）：
肛管狹窄學(xué)說是由Brnes，Mile，Slack等提出的，他們認(rèn)為括約肌不能充分松弛，通過增加腹壓促使排便，這樣可使痔靜脈充血進(jìn)而發(fā)生內(nèi)痔，并增加對肛墊的剪切力使其下移，采用擴(kuò)肛療法的理論基礎(chǔ)就是肛門狹窄學(xué)說，盡管在臨床上取得一定的療效，但本學(xué)說并不能解釋痔發(fā)生的所有問題。
血管病變（12%）：
已知靜脈擴(kuò)張和靜脈血回流受阻是形成痔的原因，因此各種使靜脈內(nèi)壓增高的因素如腹內(nèi)壓增高，直立位或血管壁受損傷的因素均與痔的發(fā)生有一定關(guān)系。
(一)發(fā)病原因痔的病因尚未完全清楚，可以由多種因素引起，目前有下列學(xué)說：
1.靜脈曲張學(xué)說本學(xué)說最初由Hippocrates提出，他注意到痔組織內(nèi)充滿擴(kuò)張的靜脈，因而認(rèn)為痔是直腸肛管黏膜下靜脈曲張所致，這一學(xué)說由于提出得最早，一直處于正統(tǒng)的和重要的地位，支持這一學(xué)說的理論基礎(chǔ)是便秘和排便時用力屏氣，常出現(xiàn)痔與血便，長期以來一直被公認(rèn)為是形成痔的重要原因，因?yàn)楦捎驳募S便和用力屏氣可引起痔靜脈回流受阻而發(fā)生擴(kuò)張，近來有許多學(xué)者研究證明，從初生嬰兒到健康成人，痔靜脈的擴(kuò)張現(xiàn)象都是恒定存在的，屬于正常的組織結(jié)構(gòu)，因此本學(xué)說尚不能解釋痔的本質(zhì)。
2.肛墊壓力增高肛管血管墊是位于肛管和直腸的一種組織墊，簡稱“肛墊”，系出生后就存在的解剖現(xiàn)象，肛墊由3部分組成：
①靜脈，或稱靜脈竇;②結(jié)締組織;③Treitz肌，該肌是指介于肛門襯墊和肛管內(nèi)括約肌之間的平滑肌，它具有固定肛墊的作用，正常情況下，肛墊疏松地附著在肌肉壁上，排便后借其自身的纖維收縮作用，縮回肛管。
肛墊壓力測定顯示內(nèi)痔患者的基礎(chǔ)壓明顯高于對照組，其基礎(chǔ)壓增高與血管墊壓力增高有關(guān)，其中括約肌活動增加可引起肛管壓力增高和內(nèi)痔的形成，Sun(1990)提出內(nèi)痔患者肛管內(nèi)阻力的增加和痔本身的充血有關(guān)，而不一定伴有肛管肌肉張力的增加，這一觀點(diǎn)證明采用注射，套扎，電凝或手術(shù)切除以縮小血管塊的治療方法的正確性，而內(nèi)括約肌切開或強(qiáng)力擴(kuò)肛以減弱括約肌張力的方法值得探討，因?yàn)楦貕|內(nèi)壓力升高時正是用力作排便動作，其時括約肌呈放松而不是收縮狀態(tài)。
以上學(xué)說均不能完全解釋痔的發(fā)生，因此痔的發(fā)生可能是多種因素的綜合作用結(jié)果，也可能是痔在發(fā)生學(xué)上存在多源性。
(二)發(fā)病機(jī)制1.病理痔是突向直腸下端及肛管表面的有黏膜覆蓋的曲張靜脈團(tuán)塊，突出部分又稱痔塊，其表面呈暗紅或紫紅色，由海綿狀組織與肛管括約肌緊密相連，其內(nèi)部為彎曲的小動脈和曲張壁薄的靜脈叢，擴(kuò)張的靜脈內(nèi)常有血栓形成，有時可發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺，局部見急慢性炎癥，內(nèi)痔表面為柱狀上皮，外痔表面為鱗狀上皮。
2.分類通常以齒狀線為界，將痔分為3類。
(1)內(nèi)痔：
位于齒狀線上方，表面為黏膜覆蓋，由痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)張而成，常見于直腸下端的左側(cè)，右前和右后3處，初起內(nèi)痔突向腸腔，日久可逐漸突出肛門外，表現(xiàn)為便血和脫垂，根據(jù)內(nèi)痔的臨床表現(xiàn)，又可將其分為非脫性內(nèi)痔，內(nèi)痔外脫和嵌頓痔，如內(nèi)痔呈環(huán)狀脫出也稱為環(huán)痔。
(2)外痔：
位于齒狀線下方，表面由皮膚覆蓋，由痔外靜脈叢形成，又可分血栓性外痔，結(jié)締組織外痔(皮垂)，靜脈曲張性外痔和炎性外痔。
(3)混合痔：
在齒狀線附近，為皮膚黏膜交界組織覆蓋，由痔內(nèi)靜脈和痔外靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈相成，有內(nèi)痔和外痔2種特性。

預(yù)防

1.合理的飲食保持生活規(guī)律，調(diào)理好飲食是預(yù)防痔的重要措施，在日常飲食中應(yīng)保持一定數(shù)量的“食物纖維”食品和節(jié)制刺激性強(qiáng)的食品，食物纖維主要成分為纖維素，半纖維素，果膠和木質(zhì)素等，這些物質(zhì)在通過腸道時，不受消化作用的影響，在吸收大量水分后，容易很快排出成形大便，這就縮短了大便在腸道停留的時間，因而發(fā)揮了保護(hù)腸道功能的作用，目前市售的燕麥片及“黑面包”，每次飯前服用10～15g，對預(yù)防痔及腸癌是有作用的，蔬菜，水果和豆類，也含有一定量的纖維，但一部分可在腸道被消化和吸收，不能發(fā)揮食物纖維那樣顯著的保護(hù)作用，因此不能代替食物纖維，適當(dāng)節(jié)制辛辣刺激食物或調(diào)味品，如酒，辣椒，芥茉，咖哩等，因大量攝入這些食物后能抑制腸蠕動，導(dǎo)致大便干燥，并且直接刺激腸管，使之處于收縮狀態(tài)，常能誘發(fā)痔脫出，栓塞和嵌塞，酒和含酒飲料能迅速直接地影響肛管括約肌的張力和血運(yùn)，也是誘發(fā)痔脫垂，栓塞和嵌頓的常見原因，在飲食中應(yīng)適當(dāng)節(jié)制，特別是有痔脫垂者更應(yīng)注意。
2.良好排便習(xí)慣的建立這是預(yù)防痔的發(fā)生和發(fā)展的主要措施，最好在每天清晨起床后或早餐后，利用“起立反射”及“胃結(jié)腸反射”引起排便，則排便容易，此外，排便時不要看書，久蹲，同時要盡力縮短排便時間，特別是時間不能過長。
3.提肛運(yùn)動痔實(shí)質(zhì)是痔靜脈瘀結(jié)的結(jié)果，改善肛門局部血液循環(huán)，對于預(yù)防和治療本病大有益，每天有意識收提肛門1～2次每次約5min，有利于預(yù)防痔的發(fā)生。
4.適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉注意加強(qiáng)身體鍛煉，特別是從事久坐，久立工作者應(yīng)較多地參加一些體育活動，如工間操，太極拳和氣功等，這可抵消體位的不利因素，對預(yù)防痔的發(fā)生和發(fā)展是有積極意義的。
5.注意肛門部清潔每次大便后最好用溫水清洗，切勿用硬紙擦拭，防止外傷，養(yǎng)成每次便后清洗的習(xí)慣，對預(yù)防痔的發(fā)生及發(fā)展是有意義的。

檢查

1.直腸指診內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時，不易捫出，較大內(nèi)痔可在齒狀線上方摸到縱形皺折和隆起的痔結(jié)節(jié)，血栓外痔在痔體中心可觸及卵圓的血栓，質(zhì)硬，可活動，有壓痛，此外通過直腸指診可了解直腸內(nèi)有無其他病變，特別是除外直腸癌及息肉。
2.肛門鏡檢查先觀察直腸黏膜有無充血，水腫，潰瘍，腫塊等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒狀線上部有無痔，若有，則可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)，此時應(yīng)注意其部位，大小，數(shù)目和形態(tài)，原發(fā)內(nèi)痔一般有右前，右后與左中，繼發(fā)內(nèi)痔的位置常有變異，以往認(rèn)為原發(fā)性內(nèi)痔好發(fā)于右前，右后，左中與直腸上動脈主要分支，與直腸右前，右后和左中部有關(guān)，現(xiàn)代研究認(rèn)為主要是肛墊呈“Y”字型裂溝分為3塊，位于右前，右后和左外的原因。
3.吸引器檢查對中，晚期有痔脫出史者，可用吸引器將痔體吸引于肛門外觀察，也可囑病人排便后不要復(fù)位進(jìn)行觀察。

治療

通常，除非痔引起癥狀，否則不需要治療。
服用軟便劑或洋車前可減輕便秘和便秘伴有的排便費(fèi)勁。
通過注射一種能產(chǎn)生瘢痕組織而阻塞靜脈的藥物可治療痔出血，這種治療方法叫做注射硬化治療。
大的內(nèi)痔和那些對注射硬化治療無效的痔瘡可采用橡皮筋結(jié)扎治療，使痔無痛地縮小脫落。
可間隔2周或更長時間結(jié)扎一次。
一般需要3～6次結(jié)扎可治愈。
還可應(yīng)用激光、紅外線(紅外線光凝術(shù))或電流(電凝術(shù))來破壞痔瘡以達(dá)到治療目的。
若這些方法都失敗，則可行外科手術(shù)切除。
如果痔瘡發(fā)生血凝塊而引起疼痛，可用坐浴、局麻軟膏或局部壓迫治療。
經(jīng)這些方法短時間治療后，疼痛和腫脹會逐漸減輕，但血凝塊需要4～6周才會消失。
如需迅速緩解疼痛亦可切開靜脈取出血凝塊。

護(hù)理

飲食調(diào)理1、增加含纖維高的食物。
高纖維素(纖維素產(chǎn)品，纖維素資訊)飲食可使大多數(shù)患者的癥狀緩解或消失，有類似括約肌切開和肛門擴(kuò)張的效果。
2、“食不厭粗”。
粗加工的食品，含有較多的營養(yǎng)素和食物纖維，適合便秘或痔瘡患者食用，有利于大便通暢。
3、糾正不良飲食習(xí)慣。
長期飲酒不但對肝臟有損害，而且也可促進(jìn)痔瘡的形成，痔瘡患者應(yīng)戒酒，同時避免辛辣刺激性的食物。
4、治療原發(fā)病。
對患有全身性慢性疾病的患者，注意營養(yǎng)素的補(bǔ)充和治療，可以減少痔瘡的發(fā)生。
5、痔瘡病人應(yīng)選擇的食物：
◇五谷、蔬菜類：
竹筍、甜菜、卷心菜、胡蘿卜、綠豆、韭菜、芹菜、茭白、豌豆苗、馬鈴薯，未經(jīng)加工的谷類，粗糧、麥麩面包、黑綠葉蔬菜、油菜、荷蘭豆、萵苣。
◇水果類：
蘋果、巴西果、橘子、獼猴桃、葡萄、西瓜、香蕉、草莓。
◇肉類：
豬、牛、羊的瘦肉，里脊肉，魚肉，雞、鴨、鵝肉。

并發(fā)癥

1.貧血內(nèi)痔出血可引起失血性盆血，病人頭昏，倦怠無力，精力不佳，食欲差，大便干燥等是貧血的常見癥狀，血紅蛋白常有明顯降低。
2.血栓性靜脈炎痔靜脈叢擴(kuò)張和回流受阻時可形成血栓，病人感覺局部疼痛較甚，排便，行走，坐下等動作時疼痛加重。
3.壞死：
痔核嵌頓于肛門外由于一系列的病理改變使局部代謝產(chǎn)物積聚進(jìn)一步加重了肛門局部水腫加重了痔核的嵌頓這是一種惡性循環(huán)所以內(nèi)痔嵌頓日久必然出現(xiàn)壞死此時的壞死常局限在痔核的粘膜部分但亦有侵犯人體其它部分的情況國外曾有報(bào)道：
痔核內(nèi)的血栓向上擴(kuò)散壞死區(qū)擴(kuò)展到直腸壁結(jié)果在盆腔內(nèi)引起嚴(yán)重的膿血癥此種情況雖屬少見但必須引起臨床醫(yī)生的高度重視。
4.感染：
痔核嵌頓后多有不同程度的感染病人出現(xiàn)里急后重肛門墜脹感明顯等癥狀此時感染多局限在肛門局部如果強(qiáng)力復(fù)位容易使感染擴(kuò)散引起粘膜下肛周或坐骨直腸窩膿腫若脫落的帶菌栓子沿靜脈上行加上抗生素使用不當(dāng)或未用任何抗菌藥物則會形成門靜脈菌血癥甚至膿毒血癥亦可形成肝膿腫國外曾有報(bào)道因痔核嵌頓伴發(fā)的致死性門靜脈敗血癥。