視神經(jīng)炎

視神經(jīng)炎

視神經(jīng)炎(optic neuritis，ON)是指穿出鞏膜后的眶內(nèi)段視神經(jīng)、管內(nèi)段視神經(jīng)以及顱內(nèi)段視神經(jīng)發(fā)生的炎癥。由于考慮到病變是發(fā)生于眼球后段的視神經(jīng)，而且眼底沒有任何改變，故將本病命名為球后視神經(jīng)炎(retrobulbar neuritis)，并且根據(jù)視神經(jīng)炎癥發(fā)病的緩急，又分為急性球后視神經(jīng)炎與慢性球后視神經(jīng)炎兩種。近年來國外文獻(xiàn)已統(tǒng)一稱之為視神經(jīng)炎。

癥狀

臨床上根據(jù)發(fā)病的部位不同，視神經(jīng)炎分為球內(nèi)和球后兩種，前者指視盤炎(pappilitis)，后者系球后視神經(jīng)炎 (retrobulbar neuritis)。
1.癥狀
雙眼或單眼視力迅速減退為本病特有癥狀之一，常在數(shù)小時(shí)或1～2天發(fā)生嚴(yán)重的視力障礙，重者可以完全失去光覺，但視網(wǎng)膜電流圖正常，由于視神經(jīng)的炎性腫脹，致使視神經(jīng)外周的硬腦膜鞘也發(fā)生腫脹，進(jìn)而影響到眶尖部肌肉圓錐處的總腱環(huán)，尤其是上直肌及內(nèi)直肌的肌鞘，因此80%的病人常感有眼球后部的輕微脹痛 ，特別是在向上及內(nèi)側(cè)看時(shí)更為明顯，有時(shí)用手壓迫眼球時(shí)也可引起輕微疼痛，如為視神經(jīng)乳頭炎，可在眼底出現(xiàn)變性之前，視力就明顯減退，如為球后視神經(jīng)炎，可在視力減退前，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)和受壓時(shí)有球后疼痛感，一般如及時(shí)治療，多可恢復(fù)一定視力，甚至完全恢復(fù)正常，否則可導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮 ，發(fā)性視神經(jīng)萎縮。
2.體征
外眼檢查正常，瞳孔可有明顯的改變：單眼全盲者，患眼瞳孔直接光反射及對側(cè)健眼間接光反射消失，但患眼瞳孔的間接光反射及對側(cè)健眼的直接光反射存在;雙眼全盲者，雙側(cè)瞳孔散大，無光反射，單側(cè)視力障礙者以及雙眼視神經(jīng)炎但雙眼損害程度不等者，視力損害嚴(yán)重側(cè)瞳孔有相對性瞳孔傳入障礙征陽性，即交替遮蓋一眼，遮蓋患眼時(shí)，健眼瞳孔無變化;遮蓋健眼時(shí)，患眼瞳孔散大，但雙側(cè)視神經(jīng)炎患者如兩側(cè)損害程度相等其相對性瞳孔傳入障礙征則為陰性，視力完全喪失，瞳孔直接對光反應(yīng)缺如;視力嚴(yán)重減退，瞳孔直接對光反應(yīng)減弱，持續(xù)光照病眼瞳孔，開始縮小，續(xù)而自動(dòng)擴(kuò)大，或在自然光線下，遮蓋健眼，病眼瞳孔開大，遮蓋病眼，健眼瞳孔不變，叫Gunn氏現(xiàn)象。
視野檢查：中心暗點(diǎn)多見，單眼全盲的橫斷性視神經(jīng)炎(transverse optic neuritis)，患側(cè)視野完全喪失而對側(cè)視野完好無缺，這是單側(cè)視神經(jīng)病變的特征，它是由于視覺纖維在視神經(jīng)中尚未交叉的緣故，如果炎癥只損及乳頭黃斑束即軸性視神經(jīng)炎(axial optic neuritis)則表現(xiàn)為一巨大的中心暗點(diǎn)，而視神經(jīng)束膜炎(optic perineuritis)，炎癥主要侵犯視神經(jīng)鞘及其周圍的神經(jīng)纖維者，多表現(xiàn)為周圍視野的向心性縮小，如果炎癥位于視神經(jīng)的后段，鄰近視交叉前角處，由于對側(cè)鼻下象限纖維向視交叉前角視神經(jīng)彎進(jìn)一小段距離，因此視野表現(xiàn)為患眼全盲和對側(cè)健眼視野顳上象限缺損。
視神經(jīng)炎病人多有色覺障礙，視覺電生理檢查可顯示異常。
對于發(fā)病較緩的病人，癥狀常為雙眼視力逐漸減退，病程進(jìn)展緩慢患者自覺視力矇眬或視物不清，一般沒有眼球脹痛及眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)的疼痛感覺，外眼檢查正常，通常表現(xiàn)為中等程度的視力障礙，極少完全失明，絕大多數(shù)病人瞳孔無明顯異常，視野檢查：周圍視野一般無改變，中央視野則可查出相對性或絕對性的中心暗點(diǎn)，有時(shí)也可表現(xiàn)為中心旁暗點(diǎn)或中心暗點(diǎn)與生理盲點(diǎn)相連的啞鈴狀暗點(diǎn)，發(fā)作緩慢的視神經(jīng)炎通常色覺障礙不明顯。
患者視力障礙并伴有眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，視野檢查發(fā)現(xiàn)中心暗點(diǎn)，瞳孔反射改變但眼底正常，臨床即可診斷視神經(jīng)炎，診斷視神經(jīng)炎應(yīng)該特別注意仔細(xì)進(jìn)行周圍及中心視野的檢查，否則常會(huì)造成誤診。

病因

多發(fā)性硬化（35%）：此類病人大約有1/3在其病程中發(fā)生視神經(jīng)炎，大約15%的多發(fā)性硬化病人其首發(fā)癥狀為視神經(jīng)炎，隨后才逐漸顯現(xiàn)出其他癥狀，多發(fā)性硬化的神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘病變，常導(dǎo)致嚴(yán)重的視力障礙，數(shù)周后視力雖可部分恢復(fù)，但一段時(shí)間后可再次發(fā)作，反復(fù)發(fā)作可使視力越來越差，雖然我國多發(fā)性硬化等脫髓鞘疾病的發(fā)病率較低，但近年也有逐漸增多的趨勢，據(jù)統(tǒng)計(jì)多發(fā)性硬化占神經(jīng)系統(tǒng)疾病的1%左右，因此，對反復(fù)發(fā)作的視神經(jīng)炎應(yīng)考慮有多發(fā)性硬化的可能，此外，視神經(jīng)脊髓炎 即Devic病的病人也可表現(xiàn)為視神經(jīng)炎。
B族維生素缺乏（15%）：可引起雙側(cè)視神經(jīng)炎，但一般正常生活的人群很少發(fā)生維生素缺乏，因此本病多發(fā)生于長期飲酒過度的人及饑饉的災(zāi)民，缺乏維生素B1，體內(nèi)碳水化合物的代謝將發(fā)生紊亂，不能完成其正常的三羧酸循環(huán)，造成體內(nèi)積存過多的丙酮酸，這種物質(zhì)容易損害視神經(jīng)，尤其是維持敏銳中心視力的乳頭黃斑束纖維。
中毒（5%）：可以損害視神經(jīng)，尤其病人兼有營養(yǎng)不良則更易發(fā)生，長期吸用旱煙或煙斗，特別是同時(shí)有長期飲酒過量或營養(yǎng)不良者，由于煙草中含有氰化物，后者會(huì)破壞血中的維生素B12，導(dǎo)致維生素B12的缺乏，引起視神經(jīng)的損害而產(chǎn)生視神經(jīng)炎，臨床稱為煙毒性弱視 (tobacco amblyopia)，有人認(rèn)為這類病人可能因其體內(nèi)固有的氰化物解毒功能有缺陷，因而導(dǎo)致氰化物的積聚 ，維生素B12可與氰化物結(jié)合，而使之失去毒效。
甲醇中毒是引起視神經(jīng)損害的另一常見原因，多系病人誤飲工業(yè)用酒精而致中毒，甲醇在體內(nèi)代謝時(shí)產(chǎn)生甲醛或蟻酸，從而引起嚴(yán)重的視神經(jīng)及視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的損害，導(dǎo)致病人失明或嚴(yán)重視力障礙。
重金屬如砷，鉛，鉈等中毒也可引起視神經(jīng)損害。
1.藥物可引起視神經(jīng)損害
乙胺丁醇是一種人工合成的抗結(jié)核藥物，長期應(yīng)用乙胺丁醇約有2%的病人可發(fā)生視神經(jīng)損害，尤多見于每天用量超過25mg/kg者，Leibold報(bào)道59例病人使用乙胺丁醇治療，每天用量35mg/kg者，視神經(jīng)損害發(fā)生率約為18%，而每天25mg/kg者則為2.25%，因此目前認(rèn)為每天15mg/kg較為安全，視神經(jīng)損害多表現(xiàn)為損害乳頭黃斑束的軸性視神經(jīng)炎，出現(xiàn)視力減退，中心暗點(diǎn)及色覺障礙，少數(shù)病人表現(xiàn)為視神經(jīng)束膜炎，引起周圍視野縮窄，也有因視交叉受損而引起顳側(cè)視野偏盲者，乙胺丁醇所致的視神經(jīng)損害常為可逆性，停藥后數(shù)周或數(shù)月，視力可逐漸恢復(fù)，當(dāng)視力恢復(fù)后，繼續(xù)服用乙胺丁醇卻少有視神經(jīng)炎復(fù)發(fā)者。 此外，異煙肼，鏈霉素，氯霉素，氯喹，洋地黃，氯磺丙脲(chlorpropamide)，碘氯羥喹(iodochlorhydroxyquin)，口服避孕藥以及有機(jī)殺蟲劑等，均有引起視神經(jīng)損害的報(bào)道。
2.感染性疾病可以引起視神經(jīng)炎，特別在衰弱及營養(yǎng)不良的病人更易發(fā)生，例如腮腺炎，水痘，流感等可引起病毒感染后視神經(jīng)炎(postviral optic neuritis)，傷寒，傳染性單核細(xì)胞增多癥，急性播散性腦脊髓炎，腦膜炎，帶狀皰疹，Guillain-Barre綜合征等也可引起視神經(jīng)炎，如扁桃腺炎和齲齒等也可以引起。
由于視神經(jīng)與后組鼻竇緊密相鄰，并且某些鼻竇的骨壁極為菲薄，因此以往曾認(rèn)為后組鼻竇的炎癥(如蝶竇，后組篩竇)可引起視神經(jīng)炎，而且部分病人經(jīng)鼻竇手術(shù)等治療后視神經(jīng)炎癥也隨之痊愈支持了這一假設(shè)，然而，根據(jù)最近多年來的大量病例追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)許多原來診斷是由鼻竇炎引起的視神經(jīng)炎，后被證實(shí)為多發(fā)性硬化癥，因此，現(xiàn)一般認(rèn)為鼻竇炎引起視神經(jīng)炎的可能性極小。
3.眼內(nèi)感染
眼內(nèi)炎癥常見于視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，葡萄膜炎和交感性眼炎，均可向視盤蔓延，引起球內(nèi)視神經(jīng)炎，眶骨膜炎可直接蔓延引起球后視神經(jīng)炎。
4.全身性疾病如梅毒，結(jié)核，結(jié)節(jié)病，球孢子菌病，隱球菌病和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等也可引起視神經(jīng)炎，其中尤以梅毒最為常見，梅毒可引起多種眼病，但最常見且最嚴(yán)重的當(dāng)屬視神經(jīng)炎及視神經(jīng)萎縮，它可發(fā)生于先天梅毒或后天晚期梅毒，特別容易發(fā)生于脊髓癆及麻痹性癡呆者。
5.血管性疾病
常引起視神經(jīng)損害，視神經(jīng)篩板前區(qū)的缺血可引起前部缺血性視神經(jīng)病變，而視神經(jīng)篩板后區(qū)的缺血?jiǎng)t引起后部缺血性視神經(jīng)病變(posterior ischemic optic neuropathy)，后部缺血性視神經(jīng)病變多見于中老年人，表現(xiàn)為急性視力障礙伴巨大中心暗點(diǎn)，但眼底正常，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血壓降低以及眼底熒光血管造影可顯示臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長。
顱內(nèi)動(dòng)脈炎(或稱巨細(xì)胞動(dòng)脈炎)也可引起視神經(jīng)損害，病人的視力障礙同時(shí)伴有顱內(nèi)的動(dòng)脈尤其是顳淺動(dòng)脈受損，表現(xiàn)為顳淺動(dòng)脈變硬及觸痛，病人血液黏稠度增高，血沉率加快，此外，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 和無脈病等也可引起視神經(jīng)損害。
6.代謝性疾病也是視神經(jīng)損害的原因，糖尿病，甲狀腺功能障礙以及哺乳均可發(fā)生視神經(jīng)炎，其中哺乳引起的視神經(jīng)炎較為特殊，稱為哺乳期視神經(jīng)炎(lactation optic neuritis)，本病發(fā)生于哺乳期婦女，其發(fā)病機(jī)制不明，在停止哺乳并給以維生素B及皮質(zhì)類固醇治療后，視功能可恢復(fù)正常。
7.腫瘤
包括白血病及惡性淋巴瘤等可直接浸潤或壓迫引起視神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)為視力障礙及視野缺損的癌性視神經(jīng)病變(carcinomatous optic neuropathy)，病人多原有癌癥，但腫瘤已靜止多年，突發(fā)單眼或雙眼視力障礙伴有視野損害，但眼底正常，由于病變多呈套狀損害視神經(jīng)，因此放射學(xué)檢查常難以發(fā)現(xiàn)病變，通常以肺癌及乳腺癌較易引起癌性視神經(jīng)病變。

預(yù)防

遵醫(yī)囑，按時(shí)用藥，對視力嚴(yán)重?fù)p傷者家屬更應(yīng)照顧周到，以免因行動(dòng)不便造成其他的傷害。

檢查

針對排除原發(fā)性疾病開展相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。
1.眼底改變：視乳頭炎時(shí)視盤充血，輕度隆起(3D以下)，邊緣不清，生理凹陷消失，視網(wǎng)膜靜脈充盈紆曲，視乳頭周圍視網(wǎng)膜水腫混濁，火焰狀出血及黃白色滲出，有時(shí)可波及黃斑部導(dǎo)致黃斑部出現(xiàn)反射狀水腫皺褶，球后視神經(jīng)炎時(shí)，早期眼底基本正常，晚期視乳頭顏色變淡，視神經(jīng)萎縮。
2.視野改變：表現(xiàn)為中心暗點(diǎn)或旁中心暗點(diǎn)。
3.電生理檢查：視覺誘發(fā)電位表現(xiàn)P波潛伏期延長，波幅值下降。
4.眼底熒光血管造影：視乳頭炎時(shí)早期靜脈期乳頭面熒光滲漏，邊緣模糊，靜脈期呈強(qiáng)熒光，可用于鑒別眼底改變相似，容易混淆的疾病，因?yàn)橐暽窠?jīng)病人此項(xiàng)檢查正常。
4.腦誘發(fā)電位。
5.頭顱CT，MRI檢查等。

治療

1.病因治療：應(yīng)盡力找出病因，除去病灶。對原因不明者，應(yīng)去除一切可疑病灶。針對病因進(jìn)行治療。例如：戒煙、戒酒、停止哺乳、停用引起視神經(jīng)炎的藥物、治療原發(fā)疾病等，同時(shí)還應(yīng)大量補(bǔ)充維生素B族藥物。急性病例可使用皮質(zhì)類固醇藥物進(jìn)行治療，但僅對非脫髓鞘性炎癥、感染和腫瘤等原因所致的視神經(jīng)炎有一定效果。
脫髓鞘性視神經(jīng)炎如多發(fā)性硬化，不經(jīng)任何治療部分患者的視力可在數(shù)周后自行恢復(fù)。因此，在估計(jì)療效時(shí)，應(yīng)該非常慎重。不少國外學(xué)者認(rèn)為藥物對視神經(jīng)炎癥的所謂“療效”均系疾病本身的自然緩解過程，而非藥物的治療作用。
2.皮質(zhì)激素治療：急性病人，由于視神經(jīng)纖維發(fā)炎腫脹，若時(shí)間過長或炎性反應(yīng)過于劇烈，都可使視神經(jīng)纖維發(fā)生變性和壞死。因此，早期控制炎性反應(yīng)，避免視神經(jīng)纖維受累極為重要。可口服強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍和地塞米松;嚴(yán)重者可靜脈滴注促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)。很久以來，國外眼科學(xué)界對視神經(jīng)炎的治療就存在爭論。有人主張視神經(jīng)炎應(yīng)當(dāng)給以腎上腺皮質(zhì)激素，然而更多的人根據(jù)大量病例的統(tǒng)計(jì)和長期隨訪，認(rèn)為對視神經(jīng)炎不論是否給予腎上腺皮質(zhì)激素，其遠(yuǎn)期療效都是一樣的，甚至給予腎上腺皮質(zhì)激素的病例其復(fù)發(fā)率較不給予腎上腺皮質(zhì)激素的病例更高。因此，國外絕大多數(shù)眼科醫(yī)師對視神經(jīng)炎的病例不給任何治療。
為了對視神經(jīng)炎的治療進(jìn)行更好的研究，1988～1992年在美國國家衛(wèi)生研究所(NIH)的組織領(lǐng)導(dǎo)下，組成了一個(gè)有15個(gè)單位參加的多中心視神經(jīng)炎治療研究小組(Optic Neuritis Treatment Trial，ONTT)，對視神經(jīng)炎采用腎上腺皮質(zhì)激素的治療進(jìn)行了研究。
ONTT的結(jié)論認(rèn)為：對于視神經(jīng)炎要么不給任何治療，如果要給藥物治療，則建議一開始就先靜脈給予甲潑尼龍(methylprednisolone)。因?yàn)榇朔ú粌H可以延緩多發(fā)性硬化的其他神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生，而且視神經(jīng)炎的視力恢復(fù)也較快。但是此法對視神經(jīng)炎的最終預(yù)后并沒有幫助。對于視神經(jīng)炎的治療方法、復(fù)發(fā)情況、視力預(yù)后等的最終結(jié)論，還有待于今后更多、更大量的研究。
3.血管擴(kuò)張劑：球后注射妥拉蘇林或口服妥拉蘇林、煙酸等。
4.支持療法：維生素B1和維生素B12肌肉注射，每日一次，還可用三磷酸腺苷20mg肌注每日一次。
5.抗感染治療：如有感染情況，可使用抗生素(青霉素，先鋒霉素)。

護(hù)理

一、視神經(jīng)炎食療方
(1)決明茶：取決明子適量，將決明子洗凈，除去雜質(zhì)，曬干后微火炒嫩黃色。夏季時(shí)可用決明子30克煮成濃茶，棄渣，放入適量白糖，加蓋待冷卻后即可服用，有清肝明目，補(bǔ)腎益精的作用，可用于視神經(jīng)炎屬肝陽偏亢，眼睛脹痛，大便干結(jié)者。
(2)山藥夜明粥：將夜明砂10克，淮山藥30克，菟絲子10克，用布包好，加水5碗煎成3碗，去渣后加入粳米60克，紅糖適量煮成粥食。每日1劑，連服15~20劑，可滋補(bǔ)肝脾，輔助治療視神經(jīng)炎。
(3)杞子萸肉粥：將山萸肉15克洗凈去核，與枸杞子15克，糯米100克，白糖適量同煮成稀粥，食用，可補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血，對肝腎不足的視神經(jīng)炎有輔助治療作用。
二、視神經(jīng)炎患者飲食宜忌
1、可以多吃富含維生素B1的食物補(bǔ)充：奶類及其制品、動(dòng)物肝腎、蛋黃、鱔魚、胡蘿卜、香菇、紫菜、芹菜、橘子、柑、橙等。
2、選擇清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的食物。
3、多進(jìn)食新鮮水果、蔬菜，涼性素菜及水果，如冬瓜、梨、香蕉、西瓜，可適當(dāng)增加動(dòng)物肝、牛奶、蛋黃。
4、忌煙、酒、辛、辣、炸烤食物。

并發(fā)癥

可并發(fā)多發(fā)性硬化，晚期會(huì)導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，甚至失明。