橋本甲狀腺炎

橋本甲狀腺炎

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis）又名慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（chronic lymphocytic thy-roiditis）、淋巴性甲狀腺腫、通常也叫橋甲炎，最早由日本橋本（Hashimoto，1912）根據(jù)組織學特征首先報道，故又名橋本甲狀腺炎、橋本病，是一種自體免疫性疾病。在50年代，F(xiàn)romm（1953）發(fā)現(xiàn)患者血清中丙種球蛋白值增高，Roitt等（1956）在患者血清中檢出了甲狀腺自身抗體，提出本病可能為一種自身免疫反應的結果，以后慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又稱為自身免疫性甲狀腺炎。

癥狀

多見于30～50歲女性，起病隱匿，發(fā)展緩慢病程較長，主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，多數(shù)為彌漫性，少數(shù)可為局限性，部分以顏面，四肢腫脹感起病。
典型病例的臨床表現(xiàn)：
1.發(fā)展緩慢，病程較長，早期可無癥狀，當出現(xiàn)甲狀腺腫時，病程平均已達2～4年。
2.常見癥狀為全身乏力，許多患者沒有咽喉部不適感，10%～20%患者有局部壓迫感或甲狀腺區(qū)的隱痛，偶爾有輕壓痛。
3.甲狀腺多為雙側對稱性，彌漫性腫大，峽部及錐狀葉常同時增大，也可單側性腫大，甲狀腺往往隨病程發(fā)展而逐漸增大，但很少壓迫頸部出現(xiàn)呼吸和吞咽困難，觸診時，甲狀腺質地堅韌，表面可光滑或細沙粒狀，也可呈大小不等的結節(jié) 狀，一般與周圍組織無粘連，吞咽運動時可上下移動。
4.頸部淋巴結一般不腫大，少數(shù)病例也可伴頸部淋巴結腫大，但質軟。

病因

遺傳因素（45%）：
CLT由遺傳因素與非遺傳因子相互作用而產生已成為人們的共識，甲狀腺自身抗體的產生與常染色體顯性遺傳有關，在歐洲及北美，CLT患者中HLA-B8及DR3，DR5多見，而日本人則以HLA-B35多見，徐春等用PCR-SSCP檢測30例漢族CLT患者的HLA-DQA1及DQB1位點的等位基因多態(tài)性，發(fā)現(xiàn)DQA1-0301的頻率明顯高于正常對照，推測可能是中國人發(fā)病的易感基因，美國一個研究機構對56個患自身免疫性甲狀腺疾病的高加索人家庭的基因進行了分析，鑒定出6個與自身免疫性甲狀腺疾病相關的基因，其中，位于第6號染色體上的AITD-1基因與Graves病 和CLT有關;位于第13號染色體上的CLT-1及第12號染色體上的CLT-2與CLT的發(fā)病有關，此后，他們采用全基因組篩選法研究了一個共有27位家庭成員的美籍華人家庭，發(fā)現(xiàn)D1IS4191和D9S175與CLT有關，因而認為不同種族之間存在對CLT的不同基因易感性，Tomer等的研究則顯示，決定甲狀腺自身抗體產生的一個重要基因位于染色體2q33上，激活途徑中必不可少的協(xié)同刺激因子CTLA-4基因極有可能就是染色體2q33上的甲狀腺抗體基因。
免疫學因素（30%）：
免疫學因素導致甲狀腺受損的機制還不完全清楚，目前多傾向于以下幾種機制：
(1)先天性免疫監(jiān)視缺陷：導致器官特異的抑制性T淋巴細胞數(shù)量和質量異常，T淋巴細胞可直接攻擊甲狀腺濾泡細胞。
(2)體液免疫介導的自身免疫機制：HK細胞可在抗甲狀腺抗體協(xié)同下攻擊甲狀腺濾泡細胞，當抗原抗體結合時，其復合物存在于靶細胞靶面，激活的HK細胞與抗體的Fc片段起反應，而殺傷靶細胞，這種抗體依賴性HK細胞所參與的細胞毒性反應，在CLT中是被甲狀腺球蛋白—甲狀腺球蛋白抗體復合物所激活，具有特異的細胞毒性而殺死甲狀腺濾泡細胞，此外，TPOAb本身就在甲狀腺組織中發(fā)揮細胞毒作用。
(3)與補體結合的抗甲狀腺抗體對濾泡細胞的溶解作用。
(4)先有淋巴細胞介導毒性，抗甲狀腺抗體對其起觸發(fā)和啟動作用。
(5)CLT患者常同時伴隨其他自身免疫性疾病，如惡性貧血，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、Ⅰ型糖尿病、慢性活動性肝炎等，也證明自身免疫因素的存在。
環(huán)境因素（15%）：
感染和膳食中的碘化物是CLT發(fā)生的兩個主要環(huán)境因素，Wenzel等用western blotting研究CLT患者血清中抗Yersinia細菌抗體時發(fā)現(xiàn)，這種抗體出現(xiàn)的頻數(shù)明顯高于非自身免疫性甲狀腺疾病患者與正常對照組，說明小腸和結腸感染Yersinia細菌與CLT的發(fā)生有關。 在碘缺乏地區(qū)或富含碘的地區(qū)，CLT的發(fā)病率均上升，說明碘在CLT發(fā)病中有重要作用，過量時，遺傳易感的動物可發(fā)生甲狀腺炎，但如碘在甲狀腺內不耗竭，可阻止發(fā)展成嚴重的甲狀腺炎，其機制尚未闡明，Rose等發(fā)現(xiàn)，飲食中添加碘，CLT的甲狀腺損害明顯加重，CLT發(fā)生率增加，甲狀腺球蛋白碘化后，CLT中T細胞增殖，主要的致病抗原-Tg自身抗原效力增加，全身免疫反應加重，可導致CLT。
發(fā)病機制
病理變化
(1)肉眼觀：典型病例雙側甲狀腺彌漫性腫大，有些病例表現(xiàn)為一葉腺體增大明顯，腺體增大約為正常的2～5倍，表面光滑或細結節(jié)狀，包膜完整，增厚，與周圍組織少有粘連，切面略隆起，質韌如橡皮，呈明顯或不明顯的分葉狀，灰白或灰黃色，由于膠質含量較少而缺乏光澤，類似增生的淋巴結，無出血，鈣化或壞死，中后期因廣泛纖維化可呈結節(jié)狀，質地堅硬，部分病例與周圍組織粘連。
(2)鏡檢：
主要的組織學特點為甲狀腺濾泡破壞，萎縮，腔中膠質含量減少，濾泡上皮嗜酸性變和間質內淋巴細胞，漿細胞浸潤，并有突出生發(fā)中心的淋巴濾泡形成和不同程度的纖維化。
淋巴細胞的浸潤分布于小葉內，濾泡間及小葉周邊較多，小葉間較少，濾泡間的淋巴細胞常形成具有生發(fā)中心的淋巴濾泡或彌漫分布，淋巴濾泡主要由小淋巴細胞和生發(fā)中心各級轉化的淋巴細胞組成，而彌漫分布的淋巴細胞主要圍繞著退變的上皮，有時見到少量淋巴細胞侵入到濾泡內，分布于上皮細胞與基底膜之間，甚至侵入到濾泡腔內，除有小淋巴細胞外，還可見多少不等的漿細胞，組織細胞，免疫母細胞和多核巨細胞，淋巴組織與甲狀腺組織的比例不等，一般在1/3左右。

預防

首先應盡量避免各種誘發(fā)因素，如精神創(chuàng)傷、過度疲勞等。
其次，甲亢病人在服藥期間及飲食上應注意：
1、禁忌辛辣食物：辣子、生蔥、生蒜；
2、禁忌海味：海帶、海蝦、帶魚；
3、禁忌濃茶、咖啡、煙酒；
4、保持心情平靜、防勞累；
5、保持充足的睡眠以及保持心情舒暢；
6、工作、學習放松心情，不要給自己太大的壓力和負擔；
在甲亢治療的早期階段，患者應盡量減少活動，以臥床休息為主。此階段除洗漱、如進餐、如廁、談話和做檢查外，其余時間均應保持休息狀態(tài)，或坐位或臥位，以減少活動量。

檢查

實驗室檢查：
1.甲狀腺功能測定 血清T3，T4，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4一般正?；蚱停词褂屑卓喊Y狀的患者，T3，T4水平也常呈正常水平。
2.血清TSH濃度測定
血清TSH水平可反應病人的代謝狀態(tài)，一般甲狀腺功能正常者TSH正常，甲減時則升高，但有些血清T3，T4正常病人的TSH也可升高，可能是由于甲狀腺功能不全而出現(xiàn)代償性TSH升高，以維持正常甲狀腺功能，當TSH高于正常兩倍時應高度懷疑CLT，近年來關于亞臨床型甲減的報道越來越多，診斷亞臨床甲減的指標是TSH水平升高，有報道經過20年隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，亞臨床型甲減的CLT女性有55%可發(fā)展成為臨床型甲減，最初甲狀腺抗體陽性者，進展為甲減的速度為每年2.6%(33%)，最初TSH升高者進展為甲減的速度為每年2.1%(27%)，另有報道認為，如CLT伴有亞臨床型甲減，而TSH>20nU/ml時，每年有25%可進展到臨床型甲減，而TSH輕度升高者多可恢復正常。
3.131I吸收率檢查
可低于正常，也可高于正常，多數(shù)患者在正常水平。
4.抗甲狀腺抗體測定
抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和抗甲狀腺微粒體抗體(TMAb)測定有助于診斷CLT，近年已證明TPO(過氧化物酶)是過去認為的TMAb的抗原，能固定補體，有“細胞毒”作用，并證實TPOAb通過激活補體，抗體依賴細胞介導的細胞毒作用和致敏T細胞殺傷作用等機制引起甲狀腺濾泡細胞的損傷，TPO-Ab可直接與TPO結合，抑制TPO的活性，而TPO是甲狀腺素合成過程中的關鍵酶，TPOAb已取代TMAb用于CLT的診斷，TGAb和TPOAb聯(lián)合測定陽性率可達90%以上，就單項檢測來說，TPOAb測定在診斷CLT方面優(yōu)于TGAb，據(jù)文獻報道，80%的CLT患者測定TGAb為陽性，而97%的患者測定TPOAb為陽性，但也有報道CLT患者的TGAb和TPOAb的陽性率低于50%，廣州中山大學第一附屬醫(yī)院總結了經手術后病理檢查證實的CLT335例，其中僅有近一半的病例TGAb和TPOAb呈陽性。
5.過氯酸鉀排泌試驗陽性，碘釋放率>10%。
6.細胞學檢查
細針穿刺抽吸細胞學檢查(FNAC)和組織冰凍切片組織學檢查對于確診CLT有決定性的作用，CLT在鏡下可呈彌漫性實質萎縮，淋巴細胞浸潤及纖維化，甲狀腺細胞略增大呈嗜酸性染色，即Hurthle細胞。
7.其他檢查
血沉增快，絮狀試驗陽性，γ球蛋白IgG升高，血β脂蛋白升高，淋巴細胞數(shù)增多。
影像學檢查：
1.B超檢查
聲像表現(xiàn)為：
(1)甲狀腺兩葉彌漫性腫大，一般為對稱性，也可一側腫大為主，峽部增厚明顯。
(2)表面凹凸不平，形成結節(jié)狀表面，形態(tài)僵硬，邊緣變鈍，探頭壓觸有硬物感。
(3)腺體內為不均勻低回聲，見可疑結節(jié)樣回聲，但邊界不清，不能在多切面上重復，有時僅表現(xiàn)為局部回聲減低，有的可見細線樣強回聲形成不規(guī)則的網(wǎng)絡樣改變。
(4)內部可有小的囊性變。
2.彩色多普勒聲像表現(xiàn)：甲狀腺內血流較豐富，有時幾乎呈火海征，甲狀腺上動脈流速偏高，內徑增粗，但動脈流速和阻力指數(shù)明顯低于甲亢，且頻帶寬，舒張期波幅增高，又無甲亢癥狀，可相鑒別。
3.甲狀腺核素掃描：顯示甲狀腺增大但攝碘減少，分布不均，如有較大結節(jié)狀可呈冷結節(jié)表現(xiàn)。
4.正電子發(fā)射計算機顯像系統(tǒng)(Positron emission tomography，PET)：利用18-氟-脫氧葡萄糖(Fluorine-18-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)進行PET檢查，無創(chuàng)性檢查組織葡萄糖代謝狀況，可用于診斷各種腫瘤，甲狀腺檢查中彌漫性18F-FDG吸收可提示甲狀腺炎，甲狀腺的淋巴組織系統(tǒng)的活化可能是導致18F-FDG吸收的原因，但應注意與甲狀腺癌鑒別，因為18F-FDG/PET鑒別甲狀腺惡性腫瘤和CLT還比較困難，應結合臨床其他檢查來鑒別。

治療

(一)治療
目前無特殊治療方法，原則上一般不宜手術治療，臨床確診后，應視甲狀腺大小及有無壓迫癥狀而決定是否治療。如甲狀腺較小，又無明顯壓迫癥狀者，可暫不治療而隨訪觀察，甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀時，應進行治療。
1.非手術治療
(1)甲狀腺素治療：
甲狀腺腫大明顯或伴有甲減時，可給予甲狀腺素治療，可用L-T4或甲狀腺粉(片)。一般從小劑量開始，甲狀腺素片40～60mg/d，L-T4 50～100μg/d，逐漸增加劑量分別至120～180mg/d或100～200μg/d，直至腺體開始縮小，TSH水平降至正常。此后，因人而異逐漸調整劑量，根據(jù)甲狀腺功能和TSH水平減少劑量至維持量，療程一般1～2年。甲狀腺腫大情況好轉，甲狀腺功能恢復正常后可停藥。一般而言，甲狀腺腫大越明顯時，治療效果越顯著。部分患者停藥后幾年內，又有可能復發(fā)，可再次給予甲狀腺素治療。CLT患者大多有發(fā)展為甲減趨勢，因而應注意隨訪復查，發(fā)生甲減時，應予治療。
(2)抗甲狀腺治療：
橋本甲亢應給予抗甲狀腺治療，可用甲巰咪唑(他巴唑)或丙硫氧嘧啶(PTU)治療，但劑量應小于治療Graves病時的劑量，而且服藥時間不宜過長。如為一過性的甲亢(臨床表現(xiàn)型)，可僅用β受體阻滯藥，如普萘洛爾(心得安)或美托洛爾(倍他樂克)進行對癥治療。 (3)糖皮質激素治療：亞急性起病，甲狀腺疼痛和腫大明顯時，可用潑尼松(強的松)(15～30mg/d)治療，癥狀好轉后逐漸減量，用藥1～2個月。糖皮質激素可通過抑制自身免疫反應而提高T3、T4水平。但潑尼松療效不持久，停藥后常易復發(fā)，如復發(fā)疼痛可再次使用潑尼松。但對甲減明顯的病例，一般不推薦使用激素。 多數(shù)CLT患者經非手術治療后，腫大的甲狀腺可逐漸恢復正常，原來體檢時觸及的甲狀腺結節(jié)可消失和縮小，質韌的甲狀腺可能變軟，但甲狀腺抗體滴度卻可能長期保持較高的水平。
2.手術治療
CLT確診后，很少需要手術治療。許多CLT的手術都是臨床誤診為其他甲狀腺疾患而進行的。有報道研究手術治療CLT的效果，發(fā)現(xiàn)手術組臨床甲減和亞臨床甲減發(fā)生率為93.6%，而非手術組的發(fā)生率為30.8%，表明手術加重了甲狀腺組織破壞，促進了甲減發(fā)生，因此，因嚴格掌握手術指征。
(1)手術指征：
①甲狀腺彌漫性腫大，合并單發(fā)結節(jié)，且有壓迫癥狀者;
②單發(fā)結節(jié)為冷結節(jié)，可疑惡性變者;
③頸部淋巴結腫大并有粘連，F(xiàn)NAC或組織活檢證實為惡性病變者;
④甲狀腺明顯腫大，病史長，藥物治療效果不佳，本人要求手術者;
⑤甲狀腺素治療2～3個月無效，甲狀腺縮小不明顯并有壓迫者。
(2)術式選擇：術中應常規(guī)行冰凍切片組織活檢，如證實為本病，應只行甲狀腺葉部分切除或峽部切除手術，主要目的是去除較大單發(fā)結節(jié)，以解除壓迫。應盡量保留可修復性的甲狀腺組織。如經病理確診合并了惡性腫瘤時，應按甲狀腺癌的處理原則治療，行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除。近年許多人主張CLT合并甲狀腺癌時，可行甲狀腺次全切除術，即甲狀腺癌患側葉全切除，加對側葉次全切除和峽部切除術。如發(fā)現(xiàn)并證實有頸部淋巴結轉移時，可行改良式頸部淋巴結清掃術。如無頸部淋巴結轉移，不必行預防性頸部淋巴結清掃術。由于CLT的冰凍切片易發(fā)生誤診，如術中冰凍切片未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，應結束手術等待石蠟切片結果。如石蠟切片報道為甲狀腺癌，可二期再行范圍更大的手術。術后應常規(guī)用甲狀腺素繼續(xù)治療，防止甲減發(fā)生。
(二)預后
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的大多數(shù)病人預后良好，本病有自然發(fā)展為甲狀腺功能減退的趨勢，其演變過程很緩慢。發(fā)生甲減以后，可用甲狀腺制劑替代得到很好的矯正。北京協(xié)和醫(yī)院觀察的病人，在隨診過程中甲狀腺功能低減的發(fā)生率為76%(228例/300例)。同時也注意到在本病患者中，有不少腫大的甲狀腺可以縮小或消失，原來查到的甲狀腺結節(jié)隨診中消失或縮小，硬韌的甲狀腺可能變軟。Hegedus等觀察慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病人經甲狀腺素治療后，隨甲狀腺激素水平的逐漸升高，TSH的降低，甲狀腺的體積逐漸變小，可從平均50.4ml±6.8ml X±SEM降至34.1ml±5.7ml X±S，減少32%，這種變化與患者血中抗TPO-Ab的改變不相關。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎引起的甲低容易是永久性的，然而，最近資料顯示，一些由慢性淋巴細胞性甲狀腺炎引起的甲減病人，可有暫時的甲減;這些病人在用甲狀腺激素替代時，大約有20%甲狀腺功能有自發(fā)的恢復。其他一些觀察顯示，此恢復機制可能包括TSH阻斷抗體的消失。
有文獻介紹，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病人有較高的發(fā)展為甲狀腺淋巴瘤的危險。這雖不常見，但在用L-T4的治療時甲狀腺大小在增加時要排除惡性病變。文獻中報道慢性淋巴細胞性甲狀腺炎中甲狀腺癌的發(fā)生率為5%～17%，徐少明等報道過去二十幾年收治的經病理證實的慢性淋巴細胞性甲狀腺炎150例，其中并發(fā)甲狀腺癌15例(10%)。而北京協(xié)和醫(yī)院觀察的300例中，僅發(fā)現(xiàn)有2例甲狀腺乳頭狀癌同時發(fā)生，此例是術后病理證實的，似乎看不出兩種疾病有何內在的聯(lián)系。如此大的差別，是由于地域關系還是與其他何種因素有關，值得進一步觀察。王深明等的資料也顯示出，有3/4以上的患者發(fā)生了甲狀腺功能低減，他們的甲狀腺功能減低的發(fā)生是與其血中甲狀腺球蛋白抗體增高、甲狀腺腫大及甲狀腺疼痛有關。

護理

飲食方面要做到規(guī)律、合理，即以高蛋白、高維生素食物為主。選擇營養(yǎng)價值高的植物或動物蛋白，如牛奶、蛋類、魚類、瘦肉、各種豆制品等。各種新鮮蔬菜、瓜果富含維生素，營養(yǎng)價值高。

并發(fā)癥

慢甲炎病人常常合并其他自身免疫病，如干燥綜合征、類風濕關節(jié)炎、糖尿癥、惡性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎上腺皮質功能低減、特發(fā)性卵巢功能低減和慢性活動性肝炎等，如病程遷延發(fā)展，幾年后可出現(xiàn)甲減，表現(xiàn)為甲狀腺萎縮、黏液性水腫、心率緩慢、全身酸痛、乏力、不愛活動、皮膚粗厚等。