出血性腦卒中

出血性腦卒中

出血性腦卒中又稱(chēng)為顱內(nèi)出血，是腦卒中的常見(jiàn)形式。雖然其發(fā)病率低于缺血性腦卒中，但是預(yù)后差，其死亡率和病殘率均高于缺血性腦卒中，因此受到了重視。顱內(nèi)出血占所有腦卒中的10-15%(在亞洲占30%)。最重要的病因是高血壓，尤其是收縮期高血壓，而年齡、男性、低膽固醇血癥、酗酒、使用違法藥物等也是危險(xiǎn)因素。腦微小動(dòng)脈瘤破裂、腦血管淀粉樣變性也是顱內(nèi)出血的主要原因。磁共振上的微小出血灶可能與腦動(dòng)脈淀粉樣變性有關(guān)。

癥狀

嘔吐 意識(shí)障礙 頭痛 偏癱 昏迷

病因

粟粒狀微動(dòng)脈瘤破裂（85%）
出血是因粟粒狀微動(dòng)脈瘤破裂所致，多位于基底節(jié)殼部，可向內(nèi)擴(kuò)延至內(nèi)囊部。隨著出血量的增多形成血腫，破壞腦組織，其周?chē)X組織水腫壓迫鄰近組織，甚至發(fā)生腦疝。出血沿神經(jīng)束擴(kuò)散使其分離，導(dǎo)致神經(jīng)纖維的生理性傳導(dǎo)中斷.這種功能障礙在超早期清除血腫后可能得以恢復(fù)。腦干內(nèi)出血，出血破入腦室，則病情嚴(yán)重。

預(yù)防

控制血壓，避免誘發(fā)因素。
一級(jí)預(yù)防
如果某個(gè)體只存在上述危險(xiǎn)因素一種或幾種而沒(méi)有腦血管的先兆或表現(xiàn)，我們把其中列為一級(jí)預(yù)防對(duì)象，即積極治療存在的危險(xiǎn)因素，同時(shí)定期監(jiān)測(cè)其他危險(xiǎn)因素的發(fā)生并采取針對(duì)性措施。
二級(jí)預(yù)防
個(gè)體已存在危險(xiǎn)因素且已出現(xiàn)中風(fēng)先兆如若暫短性腦缺血性發(fā)作，給與早期診斷早期治療，防止嚴(yán)重腦血管病發(fā)生，其為二級(jí)預(yù)防。
三級(jí)預(yù)防
對(duì)已患中風(fēng)的病人，早期或超早期治療，降低致殘程度，清除或治療危險(xiǎn)因素預(yù)防其多發(fā)為三級(jí)預(yù)防。所謂早期治療則指病人發(fā)病數(shù)小時(shí)后的急性期的治療，所謂超早期治療是指發(fā)病后數(shù)小時(shí)以?xún)?nèi)既實(shí)施的治療，如對(duì)缺血性中風(fēng)而言，發(fā)病后6小時(shí)以?xún)?nèi)即開(kāi)始溶栓治療，針對(duì)性治療措施的介入愈早，治療效果就愈好，病殘程度就有可能愈低。

檢查

(1)頭顱CT檢查：臨床疑診腦出血時(shí)首選CT檢查，可顯示圓形或卵圓形均勻高密度血腫，發(fā)病后即可顯示邊界清楚的新鮮血腫，并可確定血腫部位、大小、形態(tài)、以及是否破入腦室，血腫周?chē)[帶和占位效應(yīng)等;如腦室大量積血可見(jiàn)高密度鑄型，腦室擴(kuò)張，1周后血腫周?chē)梢?jiàn)環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后變?yōu)榈兔芏然蚰倚宰?，CT動(dòng)態(tài)觀(guān)察可發(fā)現(xiàn)腦出血的病理演變過(guò)程，并在疾病治療過(guò)程中的病情變化時(shí)第一時(shí)間指導(dǎo)臨床治療。目前頭顱CT已成為較為廣泛的檢查方法。
(2)MRI檢查：可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能辨認(rèn)的腦出血，區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死，顯示血管畸形流空現(xiàn)象，還可以大致判斷出血時(shí)間，是否多次反復(fù)出血等，但MR檢查需要患者較長(zhǎng)時(shí)間(10分鐘以上)靜止不動(dòng)躺在掃描機(jī)內(nèi)，對(duì)已有意識(shí)障礙的患者較難做到，一般不及CT檢查應(yīng)用廣泛。
(3)DSA全腦血管造影檢查：腦血管造影曾經(jīng)是腦出血的總要診斷手段，因其不能顯示血腫本身，僅能根據(jù)血腫周?chē)嚓P(guān)血管的移位來(lái)推測(cè)血腫的部位及大小，且DSA檢查為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，目前一線(xiàn)應(yīng)用已明顯減少。值得一提的是，DSA在腦出血原因的鑒別上仍意義重大，因其可直觀(guān)的看到腦血管的走形及形態(tài)，當(dāng)懷疑有腦血管畸形或動(dòng)脈瘤破裂的病人應(yīng)該需要做DSA檢查明確診斷。
(4)腦脊液檢查：腦出血診斷明確者一般不做腦脊液檢查，以防腦疝發(fā)生，但在無(wú)條件做腦CT掃描或腦MRI檢查時(shí)，腰穿仍有一定診斷價(jià)值。腦出血后由于腦組織水腫，顱內(nèi)壓力一般較高，80%患者在發(fā)病6h后，由于血液可自腦實(shí)質(zhì)破入到腦室或蛛網(wǎng)膜下隙而呈血性腦脊液，所以腦脊液多數(shù)呈血性或黃色，少數(shù)腦脊液清亮。因此，腰穿腦脊液清亮?xí)r，不能完全排除腦出血的可能，術(shù)前應(yīng)給脫水劑降低顱內(nèi)壓，有顱內(nèi)壓增高或有腦疝的可能時(shí)，應(yīng)禁忌做腰穿。

治療

外科治療
手術(shù)目的在于清除血腫，解除腦疝，可降低病死率和病殘率。對(duì)于Ⅲ級(jí)病例，出血破入腦室者及內(nèi)側(cè)型腦內(nèi)血腫，手術(shù)效果不佳，可先保守治療;雖有血腫，但病人神志清楚，病情無(wú)進(jìn)行性惡化者，不宜手術(shù);此外，年齡過(guò)大，有系統(tǒng)性疚病，如心、肺、肝、腎功能?chē)?yán)重不全，亦不宜手術(shù)治療。

護(hù)理

1、合理膳食習(xí)慣：保持清淡飲食。多吃新鮮蔬菜及水產(chǎn)品。如青菜、蘿卜、海帶、紫菜等。宜少食多餐。禁食肥肉及動(dòng)物內(nèi)臟，不可吃刺激性強(qiáng)的蔥、椒、咖啡等。少吃精制糖、蜂蜜、水果糖、糕點(diǎn)等。
2、保持心理平衡：輕松、愉快的情緒，能有效地防止高血壓病等原發(fā)疾病病情加劇。遇事不可發(fā)怒，注意勞逸結(jié)合。早晨忌空腹，以防止低血糖及腦血栓形成的發(fā)生。天氣變冷會(huì)使血管收縮，血壓升高，導(dǎo)致病情惡化，應(yīng)多加衣服保暖。
3、戒煙忌酒：吸煙及酗酒，會(huì)進(jìn)一步損害心臟功能，增加血液粘稠度，增高血脂，極易誘發(fā)腦卒中。

并發(fā)癥

腦出血的并發(fā)癥較多，人腦是生命的總司令部，腦出血的發(fā)生或多或少都會(huì)影響腦功能的正常運(yùn)行，腦出血并發(fā)癥常常為多發(fā)的，全身各個(gè)器官都可以成為并發(fā)癥發(fā)生的器官，所以在治療腦出血的同時(shí)應(yīng)該注重并發(fā)癥的治療，常見(jiàn)并發(fā)癥主要有以下幾條：
(1)肺部感染：肺部感染是腦出血患者最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，腦出血患者多伴有活動(dòng)障礙，而長(zhǎng)期臥床成為肺部感染并發(fā)癥的最常見(jiàn)的原因，腦出血最主要并發(fā)癥之一和主要死亡原因之一即為肺部感染，腦出血后3～5天內(nèi)，昏迷患者常合并肺部感染，表現(xiàn)為多痰、呼吸受損，需要引起重視，必要時(shí)需要行氣管切開(kāi)手術(shù)。
(2)上消化道出血：又稱(chēng)應(yīng)激性潰瘍，是腦血管病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，腦出血合并上消化道出血以混合型和內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血居多，分別占45%和40%。腦出血后全身血管收縮，胃腸功能下降，胃腸對(duì)細(xì)菌屏障減弱，局部供血不足，可出現(xiàn)消化道的廣泛出血，甚至出現(xiàn)致命性失血導(dǎo)致休克，是嚴(yán)重的并發(fā)癥。
(3)褥瘡：腦出血患者長(zhǎng)期臥床，不能進(jìn)行自主的體位變更，是軀體長(zhǎng)期不變動(dòng)體位，導(dǎo)致局部皮膚及組織受到壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而發(fā)生缺血、壞死的一系列表現(xiàn)。腦血管病患者，由于高齡患者較多，肢體癱瘓，長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)不便，容易對(duì)于骨隆起等部位壓迫，使局部組織缺血及缺氧，局部出現(xiàn)潰爛，褥瘡形成，且經(jīng)久不愈，是腦出血患者護(hù)理的一大難題。 此外，腦出血還常見(jiàn)腎功能衰竭和多臟器功能衰竭(MOF)等并發(fā)癥。治療的過(guò)程中應(yīng)該密切觀(guān)察各臟器功能，必要時(shí)需要采取一定的措施。