乳腺癌

乳腺癌

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7-10%，在婦女僅次于子宮癌，它的發(fā)病常與遺傳有關(guān)，以及40—60歲之間，絕經(jīng)期前后的婦女發(fā)病率較高，僅約1-2%的乳腺患者是男性。
通常發(fā)生在乳房腺上皮組織的惡性腫瘤。
是一種嚴(yán)重影響婦女身心健康甚至危及生命的最常見的惡性腫瘤之一，乳腺癌男性罕見。

癥狀

(一)隱性乳腺癌指臨床上觸不到腫塊，乳腺切除后病理檢查證實(shí)的乳腺癌。
常為X線檢查等方法發(fā)現(xiàn)或以腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，應(yīng)與副乳腺癌相鑒別。
治療上，現(xiàn)在一般認(rèn)為，一旦診斷為隱匿性乳腺癌，若無鎖骨上及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)行根治術(shù)治療。
多數(shù)報(bào)道其療效優(yōu)于或相似伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌。
(二)男性乳腺癌男性乳腺癌并不多見，發(fā)病率為乳腺癌中1%，為男性惡性腫瘤中0.1%。
發(fā)病年齡較女性乳腺癌平均高出6～11歲。
男性乳腺癌的癥狀主要是乳暈下無痛性腫塊，20%病人有乳頭內(nèi)陷、結(jié)痂、排淮，腫塊邊界常不清，常早期有皮膚或胸肌粘連，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。
男性乳腺癌的病理表現(xiàn)與女性乳腺癌相似，絕大多數(shù)是浸潤性導(dǎo)管癌，男性乳腺無小葉組織，因而病理上未有小葉原位癌的報(bào)道。
男性乳腺癌的治療同女性乳腺癌，但因男性病例乳腺組織較小，且易早期侵犯胸肌，手術(shù)方式應(yīng)以根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)為主。
對晚期或復(fù)發(fā)病例應(yīng)用內(nèi)分泌治療，效果比女性乳腺癌為好。
主要治療方法是雙側(cè)睪丸切除，有效率可達(dá)50%～60%，之所以如此高療效率是由于近84%的腫瘤組織ER陽性。
有效期平均持續(xù)12月。
如果病人不愿接受睪丸切除，或既切除后病情再發(fā)，尚可服用女性激素、男性激素或TAM而獲得好效，類此添加性內(nèi)分泌療法在病人已顯示睪丸切除術(shù)無效的情況下將產(chǎn)生佳效，這種二線內(nèi)分泌療法的顯效率界于30%～50%之間，化療僅在內(nèi)分泌治療，包括祛除性和添加性，失敗后方宜開始，其用藥和給法相當(dāng)于女性乳癌。
(三)炎性乳癌是一種極為罕見的臨床類型，常呈彌漫性變硬變大，皮膚紅、腫、熱、痛和水腫明顯。
發(fā)病呈爆發(fā)性，十分近似急性炎癥，因而又稱為癌性乳腺炎。
本病的診斷要點(diǎn)為：
①局部雖表現(xiàn)為紅腫熱痛，但無發(fā)冷發(fā)熱等全身炎癥反應(yīng)。
②體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在正常范圍。
③早期皮膚呈典型的紫羅蘭色，呈斑片狀水腫，境界清楚，邊緣稍隆起，毛孔粗大如桔皮樣改變，紅腫范圍大于乳腺的1/3以上，消炎治療1周后紅腫不見消退。
④在紅腫乳腺組織內(nèi)有時(shí)能觸及質(zhì)地硬韌的腫塊。
⑤同側(cè)腋窩多能觸及質(zhì)地較硬的淋巴結(jié)。
⑥細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及病理切片能提供診斷依據(jù)。
炎性乳腺癌以往應(yīng)用手術(shù)或放射治療的預(yù)后很差，平均生存期為4～9個(gè)月，因而對炎性乳腺癌不主張用手術(shù)治療。
目前大多數(shù)作者對炎性乳腺癌均采用化療及放療的綜合治療，即先用3～4療程化療后作放療，放療后再作化療。
(四)妊娠期和哺乳期乳腺癌乳腺癌發(fā)生于妊娠期或哺乳期者約占乳腺癌病例中0.75%～31%，妊娠期及哺乳期由于體內(nèi)激素水平的改變，可能使腫瘤的生長加快，惡性程度增高。
同時(shí)在妊娠期及哺乳期乳腺組織的生理性增大、充血，使腫瘤不易早期發(fā)現(xiàn)，同時(shí)易于播散。
妊娠期乳腺癌的處理原則與一般乳腺癌相似，但治療方法的選擇還決定于腫瘤的病期及妊娠的不同時(shí)期。
早期妊娠時(shí)是否中止妊娠應(yīng)根據(jù)不同的病期，病期較早時(shí)可不必中止妊娠，病期是Ⅱ、Ⅲ期或估計(jì)術(shù)后需要化療及放療者則宜先中止妊娠能提高生存率，相反常由于中止妊娠延遲了手術(shù)治療，反而影響治療效果。
哺乳期乳腺癌的治療首先應(yīng)中止哺乳，術(shù)后輔助治療方法與一般乳腺癌相似。
預(yù)防性去除卵巢并不能提高生存率。

病因

年齡（30%）：
在女性中，發(fā)病率隨著年齡的增長而上升，在月經(jīng)初潮前罕見，20歲前亦少見，但20歲以后發(fā)病率迅速上升，45～50歲較高，但呈相對的平坦，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升，到70歲左右達(dá)最高峰，死亡率也隨年齡而上升，在25歲以后死亡率逐步上升，直到老年時(shí)始終保持上升趨勢。
非浸潤性癌（30%）：
是乳腺癌的早期階段，當(dāng)癌瘤局限在乳腺導(dǎo)管或腺泡內(nèi)，未見突破其基底膜時(shí)稱非浸潤性癌。
(1)導(dǎo)管內(nèi)癌：
癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，未突破管壁基底膜。
多發(fā)生于中小導(dǎo)管，較大導(dǎo)管少見，一般為多中心散在性分布。
(2)小葉原位癌：
發(fā)生于小葉導(dǎo)管及末梢導(dǎo)管上皮細(xì)胞的癌，多見于絕經(jīng)前婦女，發(fā)病年齡較一般乳腺癌早5-10年。
小葉增大，管、泡增多，明顯變粗，充滿無極性的癌細(xì)胞。
小葉原位癌發(fā)展緩慢，預(yù)后良好。
浸潤性特殊型癌（20%）：
(1)乳頭狀癌：
發(fā)生于大乳管的上皮細(xì)胞，癌實(shí)質(zhì)以有纖維脈管束或無纖維脈管束的乳頭狀結(jié)構(gòu)為主者，可為非浸潤性與浸潤性乳頭狀癌。
其浸潤往往出現(xiàn)于乳頭增生的基底部。
(2)髓樣癌伴有大量淋巴細(xì)胞浸潤：
切面常有壞死和出血，鏡下可見大片癌細(xì)胞間質(zhì)中有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。
以癌周邊部更明顯，一般認(rèn)為是機(jī)體對腫瘤產(chǎn)生的抵抗。
(3)小管癌：
發(fā)生于導(dǎo)管或小導(dǎo)管上皮細(xì)胞，是惡性度較低的一類型，預(yù)后良好。
(4)腺樣囊性癌：
由基底細(xì)胞樣細(xì)胞形成大小、形態(tài)不一的片塊或小染，內(nèi)有數(shù)目不等，大小較一致的圓形腔隙。
腔面及細(xì)胞片塊周邊可見肌上皮細(xì)胞。
(5)大汗腺樣癌：
癌細(xì)胞胞漿豐富，嗜酸，有時(shí)可見頂漿突起，胞核輕度到中度異型，形成腺管、腺泡或小乳頭結(jié)構(gòu)。
(6)粘液腺癌：
發(fā)生于乳腺導(dǎo)管上皮粘液腺化生的基礎(chǔ)上，多見于近絕經(jīng)期或絕經(jīng)后的婦女，尤以60歲以上婦女多見。
癌實(shí)質(zhì)中，上皮粘液成分占半量以上。
粘液絕大部分在細(xì)胞外，形成粘液湖;偶見在細(xì)胞內(nèi)，呈印戒樣細(xì)胞。
(7)鱗狀細(xì)胞癌：
來源于鱗狀上皮化生的乳腺導(dǎo)管上皮。
癌實(shí)質(zhì)全部為典型的鱗狀細(xì)胞癌，即可見細(xì)胞間橋和角化。
若其他型癌發(fā)生部分鱗狀上皮化生，則不在此列。
(8)乳頭派杰氏病：
又稱乳頭濕疹樣癌，Paget(1874)首先描述此病。
經(jīng)過多年的研究，目前認(rèn)為其鏡下瘤細(xì)胞形態(tài)具有體積大，胞漿豐富淡染，常呈空泡狀，核較大，明顯不規(guī)則，偶見核分裂象。
浸潤性非特殊型癌（10%）：
(1)浸潤性小葉癌：
小葉癌明顯向小葉外浸潤，包括小細(xì)胞型浸潤癌。
(2)浸潤性導(dǎo)管癌：
導(dǎo)管癌明顯浸潤間質(zhì)，但浸潤部分不超過癌實(shí)質(zhì)一半。
若超過一半，則以浸潤性癌的主要形態(tài)命名。
(3)硬癌：
癌細(xì)胞排列成細(xì)條束或零散分布，很少形成腺樣結(jié)構(gòu)，纖維間質(zhì)成分占三分之二以上，且致密。
(4)髓樣癌：
癌巢呈片狀或團(tuán)塊狀密集，可有腺樣結(jié)構(gòu)，癌實(shí)質(zhì)占三分之二以上，間質(zhì)可有少量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞。
(5)單純癌;介于硬癌與髓樣癌之間，即癌實(shí)質(zhì)與纖維間質(zhì)成分比例近似。
癌細(xì)胞主要形成不規(guī)則的實(shí)性條束或小染，也可有腺樣結(jié)構(gòu)。
(6)腺癌：
癌細(xì)胞大小尚一致，胞漿豐富，可有分泌，核深染，核分裂象多見，癌細(xì)胞呈腺管樣排列，層次多，極性紊亂，缺少基底膜，在間質(zhì)中呈浸潤性生長，癌細(xì)胞亦可呈條索片塊排列，腺管樣排列需占二分之一以上。

預(yù)防

乳癌的早期發(fā)現(xiàn)眾所周知，癌瘤并非不治之癥，關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，多年來，臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)，對大多數(shù)癌瘤來說，若想提高治愈率，單靠改進(jìn)治療方法，收效是難以令人滿意的，就乳房癌來講，近數(shù)十年來，國內(nèi)外在治療方法上雖然經(jīng)過了多方面的種種改進(jìn)，但其病死率未見明顯下降，究其原因，最主要的仍由于就診較晚，在所治療的病人中，中晚期病例占多數(shù)所致，這就要求我們提倡檢出早期癌以減少晚期癌的出現(xiàn)，將是提高乳房癌生存率的有效途徑。
現(xiàn)代對早期乳房癌的要求應(yīng)是微小癌(直徑0.5cm)和臨床上觸不到腫塊的To癌列為早期，因?yàn)榇祟惏┥跎俎D(zhuǎn)移，經(jīng)手術(shù)治療后，其10年生存率一般可達(dá)90%以上，大量檢出此類癌，將有可能對生存率起到積極的作用，為了更多的檢出此類早期癌，提出以下幾點(diǎn)：
1.建立早期癌的新概念：
在日常受檢的病人中，早期癌并非少見，而且理應(yīng)多于常見的中晚期癌，因?yàn)樵谌橄侔┥L的自然病程中，臨床前期約占全程的2/3，盡管如此，早期癌卻甚少被檢出，表明在檢查時(shí)大多數(shù)早期癌從檢查者手下漏過，究其原因，主要由于檢查者對早期癌還缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，迄今絕大多數(shù)檢診者仍沿用以乳房腫塊作為診斷乳房癌首要體征的傳統(tǒng)概念，而前述早期癌未必都形成明顯的腫塊，在此概念指導(dǎo)下，早期癌必然難得檢出，因此應(yīng)重新認(rèn)識(shí)早期癌的新概念。
2.認(rèn)真查詢?nèi)橄侔┮谆家蛩兀?br />乳腺癌的易患因素很多，常見的有以下幾項(xiàng)：
(1)乳癌家族史，特別是受檢者的母親和姊妹曾否患本病(2)月經(jīng)初潮過早(小于12歲)，或閉經(jīng)過遲(大于50歲)(3)大于40歲末育(4)一側(cè)乳房曾患癌，對側(cè)乳房也屬易患部位等等，凡有這些因素的人都應(yīng)視為易患乳癌者，應(yīng)作為重點(diǎn)檢查對象。
3.對乳房出現(xiàn)的任何異常均應(yīng)查明原因。
(1)乳頭溢液，特別是血性溢液，較多與乳癌并存，尤其50歲以上婦女出現(xiàn)血性溢液時(shí)，約半數(shù)以上可能為惡性。
(2)乳房腺體局限性增厚，這是臨床上甚為常見但又不被重視的體征，此種情況如出現(xiàn)在未絕經(jīng)的婦女，尤其隨月經(jīng)周期有些大小變化時(shí)，多屬生理性，如果增厚組織長期存在，與月經(jīng)周期變化無關(guān)，或日益增厚及范圍增大，尤其出現(xiàn)在絕經(jīng)后婦女時(shí)，必須予以重視。
(3)乳頭糜爛經(jīng)反復(fù)局部治療無效，多應(yīng)考慮派杰病，作細(xì)胞涂片陽性率很高，均應(yīng)及時(shí)作出診斷。
(4)乳房痛，在絕經(jīng)前婦女，尤其隨月經(jīng)周期改變，痛的程度也有或輕或重的不同變化時(shí)，多屬生理性，如痛為局限性，有固定的部位，與月經(jīng)周期無關(guān)或?yàn)榻^經(jīng)后婦女，均應(yīng)查明原因。
(5)不明原因的乳暈皮膚水腫，乳頭回縮以及乳房皮膚局限性凹陷等，均需認(rèn)真查清原因。
總之，早發(fā)現(xiàn)和早治療無疑是乳癌防治的發(fā)展方向，當(dāng)前迫切需要的是，大力普及早期乳癌的檢診知識(shí)，廣泛開展乳癌普查和婦女自查乳腺，以期早日實(shí)現(xiàn)提高生存率和降低病死率的目的。

檢查

1.X線檢查：
乳腺照相是乳腺癌診斷的常用方法，常見的乳腺疾病在x線片上表現(xiàn)一般可分為腫塊或結(jié)節(jié)病變，鈣化影及皮膚增厚征群，導(dǎo)管影改變等，腫塊的密度較高，邊緣有毛刺征象時(shí)對診斷十分有助，毛刺較長超過病灶直徑時(shí)稱為星形病變，x線片中顯示腫塊常比臨床觸診為小，此亦為惡性征象之一，片中的鈣化點(diǎn)應(yīng)注意其形狀，大小，密度，同時(shí)考慮鈣化點(diǎn)的數(shù)量和分布，當(dāng)鈣化點(diǎn)群集時(shí)，尤其集中在1厘米范圍內(nèi)則乳腺癌的可能性很大，鈣化點(diǎn)超過10個(gè)以上時(shí)，惡性可能性很大。
2.超聲顯像檢查：
超聲顯象檢查無損傷性，可以反復(fù)應(yīng)用，對乳腺組織較致密者應(yīng)用超聲顯象檢查較有價(jià)值，但主要用途是鑒別腫塊系囊性還是實(shí)性，超聲檢查對乳腺癌診斷的正確率為80%～85%，癌腫向周圍組織浸潤而形成的強(qiáng)回聲帶，正常乳房結(jié)構(gòu)破壞以及腫塊上方局部皮膚增厚或凹陷等圖像，均為診斷乳腺癌的重要參考指標(biāo)。
3.熱圖像檢查：
應(yīng)用圖像顯示體表溫度分布，由于癌細(xì)胞增殖塊血運(yùn)豐富則相應(yīng)體表溫度較周圍組織高，用此差異可做出診斷，但是這種診斷方法缺乏確切的圖像標(biāo)準(zhǔn)，熱異常部位與腫瘤不相對應(yīng)，診斷符合率差，近年來漸少應(yīng)用。
4.近紅外線掃描：
近紅外線的波長為600～900&mum，易穿透軟組織，利用紅外線透過乳房不同密度組織顯示出各種不同灰度影，從而顯示乳房腫塊，此外紅外線對血紅蛋白的敏感度強(qiáng)，乳房血管影顯示清晰，乳腺癌常有局部血運(yùn)增加，附近血管變粗，紅外線對此有較好的圖像顯示，有助于診斷。
5.CT檢查：
可用于不能捫及的乳腺病變活檢前定位，確診乳腺癌的術(shù)前分期，檢查乳腺后區(qū)、腋部及內(nèi)乳淋巴結(jié)有無腫大，有助于制訂治療計(jì)劃。
6.腫瘤標(biāo)志物檢查：
在癌變過程中，由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生，分泌，直接釋放細(xì)胞組織成分，并以抗原，酶，激素或代謝產(chǎn)物的形式存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或宿主體液中，這類物質(zhì)稱腫瘤標(biāo)志物。
(1)癌胚抗原(cEA)：
為非特異性抗原，在許多腫瘤及非腫瘤疾病中都有升高，無鑒別診斷價(jià)值，可手術(shù)的乳腺癌術(shù)前檢查約20%～30%血中cEA含量升高，而晚期及轉(zhuǎn)移性癌中則有50%～70%出現(xiàn)CEA高值。
(2)鐵蛋白：
血清鐵蛋白反映體內(nèi)鐵的儲(chǔ)存狀態(tài)，在很多惡性腫瘤如白血病，胰腺癌，胃腸道腫瘤，乳腺癌中有鐵蛋白的升高。
(3)單克隆抗體：
用于乳腺癌診斷的單克隆抗體cA，15-3對乳腺癌診斷符合率為33.3%～57%。
7.活體組織檢查：
乳腺癌必須確立診斷方可開始治療，目前檢查方法雖然很多，但至今只有活檢所得的病理結(jié)果方能做唯一肯定診斷的依據(jù)。
(1)針吸活檢：
針吸細(xì)胞學(xué)檢查由Gutthrie于1921年建立，現(xiàn)已發(fā)展為細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查，其方法簡便，快速，安全，可代替部分組織冰凍切片，陽性率較高在80%～90%之間，且可用于防癌普查，若臨床診斷惡性而細(xì)胞學(xué)報(bào)告良性或可疑癌時(shí)，需選擇手術(shù)活檢以明確診斷。
(2)切取活檢：
由于本方法易促使癌瘤擴(kuò)散，一般不主張用此法，只在晚期癌為確定病理類型時(shí)可考慮應(yīng)用。
(3)切除活檢：
疑為惡性腫塊時(shí)切除腫塊及周圍一定范圍的組織即為切除活檢，一般要求從腫瘤邊緣至少1厘米左右盡可能完整切除，從下列切除標(biāo)本的切面檢查可初步判斷惡性：
①髓樣癌的質(zhì)地較軟，切面呈灰白色，可有出血點(diǎn)，壞死和囊腔形成②硬癌的切面呈灰白色，收縮狀，有如疤痕感，向四周放射狀伸出，無包膜③管內(nèi)癌的特點(diǎn)累及多處導(dǎo)管，甚至可向乳頭方向浸潤，切面呈灰白色，有時(shí)可擠出粉刺樣物④小葉癌的質(zhì)地較軟，外形多不規(guī)則，切面呈灰白，粉紅色，有時(shí)瘤塊不明顯，僅見乳腺增厚。

治療

一、外科手術(shù)治療手術(shù)治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一，術(shù)式有多種，對其選擇尚乏統(tǒng)一意見，總的發(fā)展趨勢是，盡量減少手術(shù)破壞，在設(shè)備條件允許下對早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形，無論選用何種術(shù)式，都必須嚴(yán)格掌握以根治為主，保留功能及外形為輔的原則。
(一)手術(shù)適應(yīng)癥 Halsted首創(chuàng)乳癌根治術(shù)，因手術(shù)合理，療效明確，近百年來成為人們治療乳癌所遵循的標(biāo)準(zhǔn)方式，近半個(gè)世紀(jì)以來，對乳癌術(shù)式進(jìn)行了不少探索性修改，總的趨勢不外保守和擴(kuò)大兩方面，至今仍爭論不休，乳房局部切除和全乳切除是保守手術(shù)的代表性手術(shù)，術(shù)后需輔以放療，放射劑量不一，一般為30～70Gy，對嚴(yán)格選擇的局限性早期癌，可以收到較好的療效，但是否作為早期乳癌的常規(guī)治療方法，以及如何準(zhǔn)確無誤地選擇此類早期癌，還難得出結(jié)論。
(二)手術(shù)禁忌癥1．全身性禁忌癥：
①腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，②年老體弱不能耐受手術(shù)者，③一般情況差，呈現(xiàn)惡液質(zhì)者，④重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者。
2．局部病灶的禁忌癥：
Ⅲ期患者出現(xiàn)下列情況之一者：
①乳房皮膚桔皮樣水腫超過乳房面積的一半；②乳房皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)；③乳腺癌侵犯胸壁；④臨床檢查胸骨旁淋巴結(jié)腫大且證實(shí)為轉(zhuǎn)移；⑤患側(cè)上肢水腫；⑥鎖骨上淋巴結(jié)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移；⑦炎性乳腺癌，有下列五種情況之二者：
①腫瘤破潰；②乳房皮膚桔皮樣水腫占全乳房面積l/3以內(nèi)；②癌瘤與胸大肌固定；④腋淋巴結(jié)最大長徑超過2.5cm；⑤腋淋巴結(jié)彼此粘連或與皮膚，深部組織粘連。
(三)手術(shù)方式 1．乳腺癌根治術(shù)：
1894年Halsted及Meger分別發(fā)表乳腺癌根治術(shù)操作方法的手術(shù)原 則：
①原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)作整塊切除；②切除全部乳腺及胸大，小肌；③腋淋巴結(jié)作整塊徹底的切除，Haagensen改進(jìn)了乳腺癌根治手術(shù)，強(qiáng)調(diào)了手術(shù)操作應(yīng)特別徹底，主要有①細(xì)致剝離皮瓣；②皮瓣完全分離后，從胸壁上將胸大，小肌切斷，向外翻起；③解剖腋窩，胸長神徑應(yīng)予以保留，如腋窩無明顯腫大淋巴結(jié)者則胸背神經(jīng)亦可以保留；④胸壁缺損一律予以植皮，術(shù)中常見并發(fā)癥有：
①腋靜脈損傷：
多因在解剖腋靜脈周圍脂肪及淋巴組織時(shí)，解剖不清，或因切斷腋靜脈分支時(shí)，過于接近腋靜脈主干所致，因此，清楚暴露及保留少許分支斷端，甚為重要，②氣胸：
在切斷胸大肌，胸小肌的肋骨止端時(shí)，有時(shí)因鉗夾胸壁的小血管穿通支，下鉗過深，而致觸破肋間肌及胸膜，造成張力性氣胸，術(shù)后并發(fā)癥有：
①皮下積液：
多因皮片固定不佳或引流不暢所致，可采用皮下與胸壁組織間多處縫合固定及持續(xù)負(fù)壓引流而防止，②皮片壞死：
皮膚縫合過緊及皮片過薄等均可為其發(fā)生原因，皮膚缺損較多時(shí)，宜采用植皮，③患側(cè)上肢水腫，患側(cè)上肢抬舉受限：
主要是術(shù)后活動(dòng)減少，皮下疤痕牽引所致，因此，要求術(shù)后及早進(jìn)行功能鍛煉，一般應(yīng)在術(shù)后一個(gè)月左右基本可達(dá)到抬舉自如程度。
2．乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：
乳癌擴(kuò)大根治術(shù)包括乳癌根治術(shù)即根治術(shù)及內(nèi)乳淋巴結(jié)清除術(shù)，即清除1&mdash4肋間淋巴結(jié)，本時(shí)需切除第二，三，四肋軟骨，手術(shù)方式有胸膜內(nèi)法及胸膜外法，前者創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，因而多用后者。
3．仿根治術(shù)(改良根治術(shù))：
主要用于非浸潤性癌或I期浸潤性癌，Ⅱ期臨床無明顯腋淋巴結(jié)腫大者，亦可選擇應(yīng)用。
(1)Ⅰ式：
保留胸大肌，胸小肌，皮膚切口及皮瓣分離原則同根治術(shù)，先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)，將全乳解剖至腋側(cè)，然后行腋淋巴結(jié)清除，清除范圍基本同根治術(shù)，胸前神徑應(yīng)予保留，最后，將全乳和腋淋巴組織整塊切除。
(2)Ⅱ式：
保留胸大肌，切除胸小肌，皮膚切口等步驟同前，將乳房解離至胸大肌外緣后，切斷胸大肌第4，5，6肋的附著點(diǎn)并翻向上方以擴(kuò)大術(shù)野，在肩胛骨喙突部切斷胸小肌附著點(diǎn)，以下步驟同根治術(shù)，但須注意保留胸前神經(jīng)及伴行血管，最后將全乳腺，胸小肌及腋下淋巴組織整塊切除。
二、放射治療 放射治療是治療乳腺癌的主要組成部分，是局部治療手段之一，與手術(shù)治療相比較少受解剖學(xué)，病人體質(zhì)等因素的限制，不過放射治療效果受著射線的生物學(xué)效應(yīng)的影響，用目前常用的放療設(shè)施較難達(dá)到完全殺滅腫瘤的目的，效果較手術(shù)遜色，因此，目前多數(shù)學(xué)者不主張對可治愈的乳腺癌行單純放射治療，放射治療多用于綜合治療，包括根治術(shù)之前或后作輔助治療，晚期乳腺癌的姑息性治療，近10余年來，較早的乳腺癌以局部切除為主的綜合治療日益增多，療效與根治術(shù)無明顯差異，放射治療在縮小手術(shù)范圍中起了重要作用。
(一)術(shù)前放射治療 1．適應(yīng)癥 (1)原發(fā)灶較大，估計(jì)直接手術(shù)有困難者。
(2)腫瘤生長迅速，短期內(nèi)明顯增長者。
(3)原發(fā)灶有明顯皮膚水腫，或胸肌粘連者。
(4)腋淋巴結(jié)較大或與皮膚及周圍組織有明顯粘連者。
(5)應(yīng)用術(shù)前化療腫瘤退縮不理想的病例。
(6)爭取手術(shù)切除的炎性乳腺癌患者。
2．術(shù)前放療的作用(1)可以提高手術(shù)切除率，使部分不能手術(shù)的患者再獲手術(shù)機(jī)會(huì)。
(2)由于放射抑制了腫瘤細(xì)胞的活力，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，從而提高生存率；(3)由于放射，延長了術(shù)前觀察時(shí)間，有使部分已有亞臨床型遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例避免一次不必要的手術(shù)。
3．術(shù)前放療的缺點(diǎn) 增加手術(shù)并發(fā)癥，影響術(shù)后正確分期及激素受體測定。
4．術(shù)前放療的應(yīng)用方法 術(shù)前放射應(yīng)盡可能采用高能射線照射，可以更好地保護(hù)正常組織，減少并發(fā)癥，放射技術(shù)方面，目前多數(shù)采用常規(guī)分割，中等劑量，一般不用快速放射或超分割放射，放射結(jié)束后4～6周施行手術(shù)較為理想。
(二)術(shù)后放射治療 根治術(shù)后是否需要放射，曾經(jīng)是乳腺癌治療中爭論最多的問題，近年來，較多作者承認(rèn)術(shù)后放療能夠降低局部，區(qū)域性復(fù)發(fā)率，自從Fishor對乳腺癌提出新的看法后，乳腺癌的治療已逐漸從局部治療轉(zhuǎn)向綜合治療，術(shù)后輔助化療廣泛應(yīng)用，術(shù)后放射已不再作為根治術(shù)后的常規(guī)治療，而是選擇性地應(yīng)用。
1．適應(yīng)癥(1)單純?nèi)榉壳谐g(shù)后；(2)根治術(shù)后病理報(bào)告有腋中群或腋上群淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。
(3)根治術(shù)后病理證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)占檢查的淋巴結(jié)總數(shù)一半以上或有4個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。
(4)病理證實(shí)乳內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例(照射鎖骨上區(qū))。
(5)原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)者作根治術(shù)后，尤其有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。
2．放療原則(1)Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌根治術(shù)或仿根治術(shù)后，原發(fā)灶在乳腺外象限，腋淋巴結(jié)病理檢查陰性者，術(shù)后不放療；腋淋巴結(jié)陽性時(shí)，術(shù)后照射內(nèi)乳區(qū)及鎖骨上下區(qū)；原發(fā)灶在乳腺中央?yún)^(qū)或內(nèi)象限，腋淋巴結(jié)病理檢查陰性時(shí)，術(shù)后僅照射內(nèi)乳區(qū)，腋淋巴結(jié)陽性時(shí)，加照鎖骨上下區(qū)。
(2)Ⅲ期乳腺癌根治術(shù)后，無論腋淋巴結(jié)陽性或陰性，一律照射內(nèi)乳區(qū)及鎖骨上下區(qū)，根據(jù)腋淋巴結(jié)陽性數(shù)的多少及胸壁受累情況，可考慮加或不加胸壁照射。
(3)乳腺癌根治術(shù)后，腋淋巴結(jié)已經(jīng)清除，一般不再照射腋窩區(qū)，除非手術(shù)清除不徹底或有病灶殘留時(shí)，才考慮補(bǔ)加腋窩區(qū)照射。
(4)放療宜在手術(shù)后4～6周內(nèi)開始，有植皮者可延至8周。
(三)放射治療為主的治療 以往對局部晚期腫瘤，無手術(shù)指征者作放射治療，往往是姑息性的，近年來，隨著放射設(shè)備和技術(shù)的改進(jìn)及提高，以及放射生物學(xué)研究的進(jìn)展，放射可使局部腫瘤獲較高劑量，而周圍正常組織損傷較少，治療效果明顯提高，目前，開始進(jìn)行小手術(shù)加放射治療早期乳腺癌的研究，使放射治療在乳腺癌的治療中從姑息轉(zhuǎn)向根治性，多數(shù)作者認(rèn)為對原發(fā)灶小于3cm，N0或N1的病人可考慮小手術(shù)加放療，對于局部晚期的乳腺癌，放射治療仍是一種有效的局部治療手段，放射前切除全部腫瘤或作單純?nèi)榉壳谐商岣忒熜А?br />(四)復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移灶的放射治療 乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)是一個(gè)不良征兆，但并非毫無希望。
適當(dāng)?shù)木植恐委熆梢蕴岣呱尜|(zhì)量，延長生存期，照射方面，大野照射比小野照射療效好，應(yīng)當(dāng)盡量采用大野照射，對于復(fù)發(fā)病例，應(yīng)當(dāng)使用放射，化療綜合治療，尤其對于發(fā)展迅速的復(fù)發(fā)病例，乳癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)首先考慮化療，適當(dāng)?shù)嘏浜戏派淇删徑獍Y狀，減輕病人痛苦，如骨轉(zhuǎn)移病人經(jīng)放療后疼痛可減輕或消失，對于有胸，腰椎轉(zhuǎn)移的病人，放射可以防止或延遲截癱的發(fā)生。

護(hù)理

乳腺癌飲食宜忌宜(1)宜多吃具有抗乳腺癌作用的食物，如海馬、鱟、眼鏡蛇肉、抹香鯨油、蟾蜍肉、蟹、赤、文蛤、牡蠣、玳瑁肉、海帶、蘆筍、石花菜。
(2)宜多吃具有增強(qiáng)免疫力、防止復(fù)發(fā)的食物，包括桑椹、獼猴桃、蘆筍、南瓜、薏米、菜豆、山藥、香菇、蝦皮、蟹、青魚、對蝦、蛇。
(3)腫脹宜吃薏米、絲瓜、赤豆、芋艿、葡萄、荔枝、荸薺、鯽魚、塘虱、鮫魚、海帶、泥鰍、黃顙魚、田螺。
(4)脹痛、乳頭回縮宜吃茴香、蔥花、蝦、海龍、抹香油鯨、橘餅、柚子、鱟。
忌(1)忌煙、酒、咖啡、可可。
(2)忌辛椒、姜、桂皮等辛辣刺激性食物。
(3)忌肥膩、油煎、霉變、腌制食物。
(4)忌公雞等發(fā)物。

并發(fā)癥

乳腺癌常見的并發(fā)癥乳腺癌常見的并發(fā)癥為腫瘤食欲不振-惡病質(zhì)綜合征，食欲不振既是惡病質(zhì)的原因之一，又是惡病質(zhì)的臨床表現(xiàn)。
同其他晚期癌癥的惡病質(zhì)表現(xiàn)一樣，患者可出現(xiàn)食欲不振或厭食，消瘦，乏力，貧血及發(fā)熱等，嚴(yán)重衰竭以至死亡。
乳腺癌手術(shù)的常見并發(fā)癥乳腺癌手術(shù)治療屬于體表手術(shù)，但由于手術(shù)范圍較廣泛，創(chuàng)傷較大，故術(shù)后亦可以出現(xiàn)多種并發(fā)癥，與乳腺腫瘤有關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥常見的有：
一、出血術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，在行腫塊切除或根治性切除術(shù)后均可有此種并發(fā)癥的出現(xiàn)，出血的原因常為：
1.術(shù)中止血不徹底，遺留有活動(dòng)性出血點(diǎn)2.術(shù)后由于應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流，體位改變或劇烈咳嗽等原因使電凝的凝血塊脫落或結(jié)扎的絲線滑脫，導(dǎo)致引流出血3.術(shù)前應(yīng)用化療或激素類藥物使傷口容易滲血術(shù)中徹底止血，尤其是胸骨旁的肋間血管穿透支應(yīng)予以結(jié)扎對肌肉殘端及剖面的出血點(diǎn)應(yīng)予以注意，結(jié)扎或電凝術(shù)畢沖洗創(chuàng)面并仔細(xì)檢查有無出活動(dòng)性出血注意引流管放置的位置，適當(dāng)加壓包扎有助于防止術(shù)后出血此外術(shù)后要注意負(fù)壓引流管的通暢及引流量，引流液的性質(zhì)，對有凝血機(jī)制不良的患者應(yīng)針對病因及時(shí)對癥處理。
二、積液指皮瓣與胸壁或腋窩間有液體積聚，造成皮瓣不能緊貼于創(chuàng)面，它也是乳腺腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，常見的原因有：
1.引流不暢使創(chuàng)面的滲出液不能及時(shí)引出而積聚2.創(chuàng)面內(nèi)血液凝固形成凝血塊，不能引流出，以后液化形成積液3.解剖腋靜脈周圍的淋巴脂肪時(shí)，一些小的淋巴管損傷而未結(jié)扎伴引流不暢形成積液，一般發(fā)生在腋窩外側(cè)4.用電刀解剖腋靜脈時(shí)發(fā)生積液的機(jī)會(huì)較使用手術(shù)刀為多，可能電刀對創(chuàng)面的愈合有一定的影響，且經(jīng)電刀解剖后一些小的淋巴管暫時(shí)封閉而在負(fù)壓吸引后又有開放，造成積液此外，皮瓣張力過大使傷口不易覆蓋以及引流管拔除過早等也有一定的關(guān)系。
術(shù)時(shí)腋部解剖發(fā)現(xiàn)有細(xì)小的滲液時(shí)應(yīng)予以結(jié)扎，減少皮瓣的張力，保持負(fù)壓通暢，適當(dāng)加壓包扎將有利于減少積液的發(fā)生，如出現(xiàn)積液，若量較少時(shí)可以反復(fù)用空針抽吸若量較大或多次抽吸無效時(shí)，宜重置負(fù)壓吸引或皮片引流以及加壓包扎。
三、皮瓣壞死也是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，由于皮片壞死愈合延遲可能影響后續(xù)的治療，乳腺癌根治術(shù)常需切除較多的皮膚，加之皮瓣分離的范圍較大，皮瓣剝離得過薄或厚薄不均，會(huì)使真皮內(nèi)毛細(xì)血管破壞而影響術(shù)后皮瓣的血供或者皮瓣縫合時(shí)張力過大，術(shù)后傷口積液時(shí)也會(huì)引起皮瓣的缺血壞死有時(shí)因使用電刀操作不當(dāng)造成局部皮膚燒傷或血管凝固性栓塞也容易導(dǎo)致皮瓣壞死，皮瓣壞死一般術(shù)后24小時(shí)即見缺血的皮膚變蒼白，逐步呈青紫色水腫，表面有小水泡， 3～7日后壞死區(qū)域的界限逐步清楚，皮膚逐漸呈黑色硬痂狀。
手術(shù)前合理的設(shè)計(jì)切口，避免一側(cè)皮瓣過長注意皮瓣分離的層面，減少皮瓣張力，必要時(shí)予以植皮避免積液，適當(dāng)?shù)陌却胧⒂兄跍p少皮瓣的壞死，如果發(fā)生皮瓣壞死，在壞死區(qū)域界限明顯后可將壞死皮瓣去除，如為切口邊緣性壞死，面積小于2cm，在清創(chuàng)后予以濕敷，換藥，常可自行愈合壞死面積較大者應(yīng)予以植皮若壞死面積大而患者又不愿接受植皮時(shí)，常使傷口愈合延遲，且以后生長的表皮常呈白色菲薄，摩擦后易破損。
四、上肢水腫乳腺癌根治術(shù)后，由于上肢的淋巴及血液回流受障礙易引起上肢的水腫，上肢水腫的發(fā)生率各家報(bào)道自5%～40%不等，近年來嚴(yán)重上肢水腫的發(fā)生率已明顯下降，不超過5%，造成上肢嚴(yán)重回流障礙的原因：
1.腋窩清掃范圍不當(dāng)，破壞了局部的側(cè)枝循環(huán).以往對腋靜脈周圍的淋巴脂肪解剖，常同時(shí)將腋鞘一并刪除，亦影響術(shù)后的淋巴回流，因而手術(shù)時(shí)如未見有明顯腫大淋巴結(jié)時(shí)，可不必將腋血管鞘撥除，實(shí)際上腋窩如有腫大淋巴結(jié)侵犯腋鞘時(shí)，常已非手術(shù)所能完全達(dá)到根治目的。
2.腋區(qū)有積液或感染，造成局部充血，纖維化，疤痕形成防礙了側(cè)枝循環(huán)的建立。
3.術(shù)后鎖骨上，下區(qū)及腋區(qū)的放射治療，引起局部水腫，結(jié)締組織增生，局部纖維化繼而引起水腫。
上肢水腫可在術(shù)后數(shù)天以致數(shù)年后出現(xiàn)，腫脹部位往往在上臂，亦可在前臂或手背，術(shù)后經(jīng)常鍛煉上肢功能，避免上肢進(jìn)行過重的體力勞動(dòng)以及避免上肢的感染可以減少上肢水腫的發(fā)生，一旦上肢出現(xiàn)水腫僅能應(yīng)用對癥治療以減輕水腫。
五、上肢及手部肌肉萎縮常因手術(shù)時(shí)損傷臂叢神經(jīng)或其鞘膜所致，常見有小魚際肌的萎縮。