尿路感染

尿路感染

尿路感染(urinarytractinfection，UTI)是指病原體在尿路中生長(zhǎng)繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或組織而引起的炎癥，是細(xì)菌感染中最常見的一種感染。
尿路感染分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的是腎盂腎炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。
根據(jù)有無基礎(chǔ)疾病，尿路感染還可分為復(fù)雜性尿感和非復(fù)雜性尿感。
腎盂腎炎又分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎。
好發(fā)于女性。

癥狀

本病好發(fā)于育齡女性，男女比例約為1:8。
臨床表現(xiàn)包括以下四組：
一、膀胱炎：
即通常所指的下尿路感染。
成年婦女膀胱炎主要表現(xiàn)是尿路刺激，即尿頻、尿急、尿痛，白細(xì)胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱區(qū)可有不適。
一般無明顯的全身感染癥狀，但少數(shù)患者可有腰痛，低熱(一般不超過38℃)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不增高。
約30%以上的膀胱炎為自限性，可在7~10天內(nèi)自愈。
二、急性腎盂腎炎：
表現(xiàn)包括以下兩組癥狀群：
①泌尿系統(tǒng)癥狀：
包括尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛和(或)下腹部痛;②全身感染的癥狀：
如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等，常伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快。
一般無高血壓和氮質(zhì)血癥。
三、慢性腎盂腎炎：
慢性腎盂腎炎的病程經(jīng)過很隱蔽。
臨床表現(xiàn)分為以下三類：
①尿路感染表現(xiàn)：
僅少數(shù)患者可間歇發(fā)生癥狀性腎盂腎炎，但更為常見的表現(xiàn)為間歇性無癥狀細(xì)菌尿，和(或)間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀，腰腹不適和(或)間歇性低熱。
②慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，如高血壓、多尿、夜尿增加，易發(fā)生脫水。
③慢性腎臟病的相關(guān)表現(xiàn)。
四、不典型尿路感染：
①以全身急性感染癥狀為主要表現(xiàn)，而尿路局部癥狀不明顯；②尿路癥狀不明顯，而主要表現(xiàn)為急性腹痛和胃腸道功能紊亂的癥狀；③以血尿、輕度發(fā)熱和腰痛等為主要表現(xiàn)；④無明顯的尿路癥狀，僅表現(xiàn)為背痛或腰痛；⑤少數(shù)人表現(xiàn)為腎絞痛、血尿;⑥完全無臨床癥狀，但尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落≥105/ml。
中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陰性者，目前已部分明了急性尿道綜合征的原因。
1.有尿路感染癥狀的婦女中，40%～50%患者屬急性尿道綜合征，患此綜合征的婦女臨床上可基本分為2類：
(1)膿尿和真性尿路感染：
大約70%的急性尿道綜合征婦女，尿檢時(shí)有膿尿和真性尿路感染存在，這類病人大部分為沙眼衣原體或常見的非致病菌如大腸埃希桿菌，腐生葡萄球菌感染，其細(xì)菌數(shù)少于有意義的細(xì)菌數(shù)(100～1萬個(gè)/ml)，其他患者為尿道結(jié)核，真菌性尿道感染，或罕見的腹腔或盆腔內(nèi)膿腫所致毗鄰尿道的炎癥，治療可服多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)0.1g，2次/d，療程7～14天，復(fù)發(fā)者需6周，同時(shí)需治療其配偶。
(2)無膿尿和致病菌存在：
其余30%的急性尿道綜合征婦女雖有急性尿道綜合征，但無膿尿和致病菌的存在，推測(cè)這些癥狀的產(chǎn)生可能與外傷，性交損傷，局部刺激或過敏(如外用避孕藥，內(nèi)褲上的有機(jī)纖維，染料等過敏)，或其他尚未肯定的因素所致，但需3次清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，并排除尿路結(jié)核，真菌，厭氧菌，衣原體，淋球菌感染的可能，本病治療應(yīng)檢查并去除前述可能引起本病的因素，由于本病大多數(shù)可能是焦慮性神經(jīng)官能癥的部分癥狀，可服用安定2.5mg，3次/d，谷維素10mg，3次/d，對(duì)減輕癥狀有幫助。
2.無癥狀性菌尿：
無癥狀性菌尿(asymptomaticbacteriuria)指無泌尿道感染表現(xiàn)，僅偶有些輕度發(fā)熱，乏力，但多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，且菌落數(shù)大于1萬～10萬/ml。
本病多見于成年女性，發(fā)生率約為2%，以往認(rèn)為此為一良性過程，無需治療，現(xiàn)經(jīng)大量研究證實(shí)，長(zhǎng)期的無癥狀性菌尿亦會(huì)損害腎功能，故治療應(yīng)與有癥狀尿路感染相同，特別是在兒童，因常有膀胱-輸尿管反流存在，無癥狀性菌尿易引起上尿路感染，孕婦無癥狀性菌尿常易發(fā)展為急性腎盂腎炎而導(dǎo)致敗血癥，因此在孕早期就應(yīng)開始預(yù)防性治療，性交后應(yīng)即服用呋喃咀啶0.05g，或頭孢立新0.25g，能有效防止尿路感染，且對(duì)母體和胎兒沒有影響。
3.復(fù)雜性的尿路感染：
這一概念包括一系列廣泛的臨床綜合征，如無癥狀性菌尿，膀胱炎，腎盂腎炎，顯性尿膿毒血癥，在泌尿道有結(jié)構(gòu)異常(尿道或膀胱頸梗阻，多囊腎，結(jié)石梗阻，導(dǎo)管及其他異物的存在)，或功能異常(脊髓損傷，糖尿病或多發(fā)性硬化癥所致的神經(jīng)元性膀胱)，遺傳性尿道腎臟疾病或某一系統(tǒng)性疾病過程使患者對(duì)細(xì)菌侵入高度易感等因素時(shí)，病人常有泌尿道感染的存在，在上述情況存在時(shí)，能引起感染的病原微生物比單純性尿路感染更為廣泛，并且這些細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性也較普遍人群要大的多，由于復(fù)雜性UTI的診治方法不同于那些非復(fù)雜性感染，所以臨床上區(qū)別對(duì)待很重要。
4.巨大腎膿腫和腎周膿腫：
腎臟感染的兩種不常見類型是巨大腎膿腫和腎周膿腫，過去，大多數(shù)腎膿腫是繼發(fā)于血行性感染的金黃色葡萄球菌或較少見的A族鏈球菌感染，膿腫主要位于腎的皮質(zhì);目前，大部分膿腫是繼發(fā)于腎結(jié)石，腎或輸尿管梗阻的情況，由常見的大腸埃希桿菌所致，典型的膿腫位于腎臟皮髓質(zhì)交界處，由既往存在的腎囊腫發(fā)生感染而形成腎膿腫比較少見，鄰近部位如結(jié)腸或下部肋骨膿腫等病灶局部擴(kuò)散所致的腎膿腫較為罕見，腎膿腫可延伸進(jìn)入腎周圍組織。
腎和腎周膿腫的臨床表現(xiàn)常較為隱匿，有發(fā)熱，體重下降，夜間盜汗，厭食，伴有腹痛和背部疼痛等慢性炎癥癥狀，有時(shí)由于梗阻而發(fā)生與菌血癥有關(guān)的急性臨床表現(xiàn)，或表現(xiàn)為特異性尿路感染癥狀如尿痛，血尿和明顯的尿潴留，體檢可發(fā)現(xiàn)肋脊角有觸痛，甚至可觸及包塊，但有30%～50%的病人體檢可以正常，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞升高，貧血，尿檢查有炎癥改變?nèi)缒撃?，蛋白尿或兩者均有，超過半數(shù)的病人在出現(xiàn)膿腫時(shí)尿中可培養(yǎng)到同樣的細(xì)菌，要確定診斷必須依賴于排泄性尿路造影證實(shí)腎臟有包塊的存在，核素掃描，超聲波及CT檢查也可發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)或腎周的炎性包塊，如果膿腫未能得到及時(shí)引流或抗生素治療，則膿腫可向腹腔，胸部或皮膚擴(kuò)散引起并發(fā)癥。

病因

大腸埃希桿菌（95%）：
尿路感染95%以上是由單一細(xì)菌引起的，其中90%的門診病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大腸埃希桿菌，此菌血清分型可達(dá)140多種，致尿感型大腸埃希桿菌與病人糞便中分離出來的大腸埃希桿菌屬同一種菌型，多見于無癥狀菌尿或無并發(fā)癥的尿感。
白色念珠菌（3%）：
新型隱球菌感染多見于糖尿病及使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥的病人及腎移植后;金黃色葡萄球菌多見于皮膚創(chuàng)傷及吸毒者引起的菌血癥和敗血癥;病毒，支原體感染雖屬少見，近年來有逐漸增多趨向，多種細(xì)菌感染見于留置導(dǎo)尿管，神經(jīng)源性膀胱，結(jié)石，先天性畸形和陰道，腸道，尿道瘺等。
其他病菌（2%）：
變形桿菌，產(chǎn)氣桿菌，克雷白肺炎桿菌，銅綠假單胞菌，糞鏈球菌等見于再感染，留置導(dǎo)尿管，有并發(fā)癥之尿感者。
發(fā)病機(jī)制1、細(xì)菌菌落在腸道和尿道口周圍播散至尿道。
2、通過尿液反流，細(xì)菌在泌尿道內(nèi)逆行并與泌尿道的上皮細(xì)胞的相應(yīng)受體結(jié)合，局部繁殖，產(chǎn)生炎癥。
3、通過輸尿管中尿液的湍流，細(xì)菌上行至腎臟，如炎癥未及時(shí)控制，導(dǎo)致腎組織損傷，最終發(fā)生纖維化。

預(yù)防

1.性生活后馬上排尿性交后馬上去洗手間，即使細(xì)菌已經(jīng)進(jìn)入膀胱，也可以通過排尿?qū)⑺懦鲶w外。
2.及時(shí)排尿排尿時(shí)，尿液將尿道和陰道口的細(xì)菌沖刷掉，有天然的清潔作用。
3.避免污染引起感染的細(xì)菌最常見的是大腸桿菌，正常情況下，它寄生在腸道里，并不引起病癥，但如果由肛門進(jìn)入尿道口，就會(huì)導(dǎo)致尿道發(fā)炎，所以大便后用干凈的衛(wèi)生紙擦拭，要按從前往后的順序，以免污染陰道口，如果洗手間有沖洗設(shè)備，最好認(rèn)真地沖洗肛門部位。
4.補(bǔ)充維生素C維生素C能提高尿液的酸度，使各種誘發(fā)尿道感染的細(xì)菌不易生存，所以，多喝橙汁，檸檬酸，獼猴桃汁之類的富含維生素飲料對(duì)預(yù)防尿路感染有益。
5.向醫(yī)生咨詢有時(shí)候即使做到了所有應(yīng)當(dāng)做的事情，仍然會(huì)得感染，如果出現(xiàn)了上面的癥狀，盡快向醫(yī)生求教，如果經(jīng)常性的發(fā)生感染，像一年4—5次，那么千萬不要忽視，有必要求助醫(yī)生，制定一個(gè)預(yù)防或治療計(jì)劃，與醫(yī)生一道查明是什么原因引起反復(fù)感染。

檢查

當(dāng)患者滿足下列條件之一者，可確診為尿感：
①典型尿路感染癥狀膿尿(離心后尿沉渣鏡檢白細(xì)胞>5個(gè)/HP)尿亞硝酸鹽實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。
②清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)或有尿路感染癥狀者>10個(gè)/HP。
③有尿路感染癥狀者正規(guī)清晨清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105/ml，且連續(xù)兩次尿細(xì)菌計(jì)數(shù)≥105/ml，兩次的細(xì)菌及亞型相同者。
④作膀胱穿刺尿培養(yǎng)，如細(xì)菌陽(yáng)性﹝不論菌數(shù)多少﹞。
⑤典型尿路感染癥狀，治療前清晨清潔中段尿離心尿沉渣革蘭染色找細(xì)菌，細(xì)菌>1個(gè)/油鏡視野。
慢性腎盂腎炎：
X線靜脈腎盂造影(IVP)見到局灶、粗糙的皮質(zhì)癲痕，伴有附屬的腎乳頭收縮的擴(kuò)張和變鈍等征象可確診。

治療

(一)治療治療UTI要依據(jù)某些重要的臨床藥理學(xué)原理，合理應(yīng)用抗生素。
淺表黏膜感染如膀胱炎，尿路抗生素易達(dá)到有效濃度，即易治愈，血藥濃度相對(duì)不那么重要。
因此，青霉素不能用于尿路以外的大腸埃希桿菌和變形桿菌感染，而對(duì)由這些細(xì)菌引起的膀胱炎有效。
同樣，四環(huán)素在尿路可達(dá)有效抗菌濃度，在血清及組織中卻不能，可用于治療耐藥的革蘭陰性桿菌的感染，包括深部組織感染，腎臟、前列腺感染，同樣感染的部位也需要有效的藥物濃度。
另外，有效血藥濃度亦有益，主張用殺菌劑效果較抑菌劑好或兩藥聯(lián)用，而不主張單個(gè)藥物治療。
這些看法是否正確仍無定論，但在研究腎盂腎炎的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭凶C實(shí)，立即減少腎內(nèi)濃度與迅速得到有效抗菌治療，對(duì)預(yù)防腎盂瘢痕形成同樣重要，應(yīng)特別的重視。
治療UTI的目的是預(yù)防或治療全身敗血癥，減輕癥狀，清除被隔離的感染灶，消除來自腸道及陰道菌群的尿路病原體，預(yù)防長(zhǎng)期并發(fā)癥，并應(yīng)做到費(fèi)用最低，副作用最少，耐藥菌群產(chǎn)生的可能性最小。
選擇不同的藥物治療不同的UTI可獲得達(dá)到上述目的最佳效果。
常見尿路感染的治療如下：
1.年輕女性的急性非復(fù)雜性膀胱炎健康經(jīng)產(chǎn)婦患有癥狀性下尿路感染(如排尿困難、尿頻、尿急、夜尿、恥骨聯(lián)合上區(qū)不適)，而無陰道炎的癥狀及體征(陰道分泌物臭味、外陰瘙癢、性交痛、只有排尿困難而無尿頻及外陰陰道炎)者，其治療應(yīng)注意兩點(diǎn)：
(1)清除下尿路淺表黏膜的感染。
(2)清除來自陰道及下消化道的尿路病原體。
為達(dá)此目的，可選用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或喹諾酮類的短程治療，這兩類藥物均優(yōu)于β-內(nèi)酰胺酶。
喹諾酮和甲氧芐啶(TMP)在陰道分泌物中濃度很高，超過清除常見的大腸埃希桿菌和其他主要尿感致病菌(腸球菌例外)的藥物濃度。
同時(shí)，這些抗生素的抗菌活性對(duì)那些能抵抗主要尿路病原體的厭氧菌群及微需氧菌群影響很小，這些菌群能保持完好。
相反，β-內(nèi)酰胺酶類藥物，如阿莫西林，可促使尿路病原體大腸埃希桿菌在陰道中繁殖。
短程療法有兩種方案，即單劑量療法及3天療法，沒有有力的證據(jù)證明3天療法優(yōu)于單劑量療法。
這兩種方案，如選用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或一個(gè)喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星或諾氟沙星)，治療女性膀胱炎時(shí)效果似乎差不多。
但單劑量療法清除來自陰道或腸道菌群的尿路病原菌時(shí)，療效不如3天療法好，其結(jié)果是早期復(fù)發(fā)，主要是因上述病原菌所致的復(fù)發(fā)更常見。
健康經(jīng)產(chǎn)婦女其癥狀提示膀胱炎時(shí)，要用更長(zhǎng)的療程(>5天)，這不僅費(fèi)用高且副作用發(fā)生率高(皮疹、發(fā)熱，尤其是使用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶時(shí)胃腸不適)。
陰道念珠菌感染時(shí)沒有證據(jù)證明長(zhǎng)療程能提高這種特殊性UTI的治愈率。
值得強(qiáng)調(diào)的是，短程療法尤其適宜于尿路表層黏膜感染，而對(duì)確有深部組織感染的患者(如女性隱性腎盂腎炎)往往需要更長(zhǎng)的療程才有效，短程療法對(duì)他們可作為治療的指導(dǎo)原則。
短程療法不能用于以下高度懷疑有深部組織感染的患者：
男性UTI(不能排除前列腺內(nèi)感染)、任何癥狀明顯的腎盂腎炎、癥狀持續(xù)7天以上有潛在泌尿系結(jié)構(gòu)功能異常的患者、免疫功能抑制者、留置導(dǎo)尿管或高度懷疑耐藥菌感染者。
急性非復(fù)雜性UTI在其他方面健康的女性中，非常多見，致病菌范圍亦很明確，對(duì)推薦使用的抗生素的敏感性也比較一致。
短程療法有效、副反應(yīng)少、費(fèi)用少，減少了實(shí)驗(yàn)室檢查及就診的需要。
有排尿困難及尿頻而不伴陰道炎的證據(jù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)開始短程療法，如開始治療前已留取了尿標(biāo)本，則可作白細(xì)胞酯酶浸漬試驗(yàn)(報(bào)道敏感性為75%～96%)，不典型表現(xiàn)者應(yīng)作尿培養(yǎng)和鏡檢。
另外，有典型臨床癥狀的患者，可以確診的話，可不作尿液檢查即開始短程治療。
這一療法經(jīng)濟(jì)安全，大多可在無尿培養(yǎng)結(jié)果時(shí)根據(jù)典型表現(xiàn)開始進(jìn)行，故費(fèi)用少。
重要的是短程療法完成后，醫(yī)生對(duì)病情做出判斷和處理。
如無癥狀不需要再作任何處理，如仍有癥狀，則需進(jìn)一步尿液分析和培養(yǎng)。
如有癥狀而尿分析及培養(yǎng)結(jié)果陰性，沒有明確的病原菌存在的依據(jù)時(shí)，則應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生情況、是否內(nèi)褲染料過敏及是否有婦科炎癥的存在等等。
如為膿尿而無菌尿，則應(yīng)考慮有無衣原體尿道炎，尤其是在有多個(gè)性伴侶、性生活活躍的女性中。
衣原體感染的最佳方案為：
服用四環(huán)素或磺胺7～14天，性伴侶亦應(yīng)予以同樣的治療。
如患者仍為癥狀性菌尿且細(xì)菌對(duì)短程療法方案中的抗生素敏感，那可能為腎內(nèi)感染，應(yīng)延長(zhǎng)療程至14天或更長(zhǎng)，這時(shí)最有效的藥物可能是喹諾酮和磺胺甲。
2.年輕女性的再發(fā)尿路感染再發(fā)細(xì)菌性UTI臨床上很常見，女性第一次尿路感染后約20%會(huì)再發(fā)。
已有多種治療方案預(yù)防UTI的重新感染，且重新感染占再發(fā)的90%。
但在開始治療前仍應(yīng)該采取一些簡(jiǎn)單的措施，性生活后立即排尿、不用精子殺滅劑及隔膜而改用其他的避孕措施。
如這些辦法無效，則應(yīng)針對(duì)不同患者采取最佳的預(yù)防治療方案。
這種可接受的預(yù)防性藥物，應(yīng)為小劑量有效、副作用少、費(fèi)用低、對(duì)腸道正常分布的菌群影響少、且對(duì)抗菌藥的敏感性影響較少的藥物，因?yàn)槟c道菌是尿感病原菌的主要來源。
口服扁桃酸烏洛托品或馬尿酸烏洛托品加維生素C酸化尿液，對(duì)再發(fā)UTI有一定療效。
當(dāng)尿pH值在5.5以下時(shí)，烏洛托品可釋放甲醛，但這需要患者有極好的依從性和密切監(jiān)測(cè)尿pH值。
一組小劑量磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)和安慰劑的直接對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，安慰劑組女性UTI再發(fā)率為3.4患者年，扁桃酸烏洛托品加維生素C組為1.6患者年，磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)組為0.15患者年。
幾組前瞻性研究證實(shí)呋喃妥因(呋喃坦啶)50mg或結(jié)晶呋喃坦啶100mg睡前口服可預(yù)防UTI的再發(fā)，這一方案幾乎不影響腸道菌群(如有亦極小)。
推測(cè)可能是間歇性地在尿路中發(fā)揮抗菌作用。
盡管有效。
但瑞典有報(bào)道長(zhǎng)期口服呋喃妥因(呋喃坦啶)預(yù)防UTI再發(fā)可產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用，包括慢性間質(zhì)性肺炎、急性肺部超敏反應(yīng)、肝損害、血細(xì)胞減少、皮膚反應(yīng)、神經(jīng)病變。
另外，呋喃妥因(呋喃坦啶)也不能用于腎功能損害的患者。
對(duì)易再發(fā)UTI的女性最常用的預(yù)防方案可能是小劑量磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)，晚上臨睡前半片(甲氧芐啶40mg，磺胺甲噁唑200mg)，每周3次，UTI的再發(fā)率在0.2患者年以下。
其有效性可維持?jǐn)?shù)年，對(duì)每年再發(fā)2次以上的女性患者來說，這一方案費(fèi)用很少。
除磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)外，喹諾酮類亦可小劑量用于預(yù)防UTI的再發(fā)。
小劑量療法在易感的腎移植受者中亦同樣能預(yù)防UTI再發(fā)。
另外，小劑量喹諾酮類或磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)對(duì)預(yù)防性交后UTI亦同樣有效。
目前，預(yù)防UTI再發(fā)的療程長(zhǎng)短仍難以確定，我們的經(jīng)驗(yàn)是用6個(gè)月，如再發(fā)，再預(yù)防性治療1～2年或更長(zhǎng)。
雖然還未發(fā)現(xiàn)有明顯的副作用，但對(duì)女性健康方面的其他長(zhǎng)期輕微的不良影響仍應(yīng)注意;尤其是Freeman的一項(xiàng)男性慢性UTI的研究，磺胺與安慰劑、呋喃妥因(呋喃坦啶)或扁桃酸烏洛托品治療25個(gè)月的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，磺胺組心血管死亡率明顯增加。
考慮到長(zhǎng)期預(yù)防性治療的副作用、患者的依從性及費(fèi)用等問題，最終采用的方案是對(duì)有再發(fā)感染史的女性，予以磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、喹諾酮類或其他有效藥物的單劑量療法。
一旦出現(xiàn)癥狀，即予以單劑量藥物治療，僅當(dāng)患者服藥后癥狀不減輕或每半年發(fā)作4次以上時(shí)，才采取其他治療措施。
占少數(shù)的UTI復(fù)發(fā)的治療有所不同，有兩個(gè)因素可引起女性UTI的復(fù)發(fā)：
(1)14天療程僅抑制腎臟深部組織的病原菌，而未徹底清除。
(2)尿路結(jié)構(gòu)異常(如結(jié)石)，至少一部分患者對(duì)6周療程有效。
治療感染復(fù)發(fā)和重新感染的方案差別很大，醫(yī)生應(yīng)對(duì)每例再次感染的類型做出明確的判斷，這可從病史及細(xì)菌學(xué)類型獲得一些線索。
復(fù)發(fā)多在停用抗生素1周內(nèi)，而實(shí)際上均在1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，再感染的時(shí)間界限對(duì)診斷有幫助;分離細(xì)菌的類型及對(duì)抗生素的敏感性，有助于判斷是否為首次感染的菌株。
然而這些資料仍不夠且難以得到，我們發(fā)現(xiàn)可根據(jù)女性患者對(duì)短程療法的反應(yīng)作出如下結(jié)論：
如有效可能為重新感染，需要長(zhǎng)期預(yù)防用藥;如無效可能為復(fù)發(fā)，需要延長(zhǎng)強(qiáng)化治療。
因此，醫(yī)生可以更明確地判斷出：
雖然延長(zhǎng)的強(qiáng)化治療方案費(fèi)用和副作用均增加，但一些患者仍可以獲得最佳療效。
3.老年女性的急性非復(fù)雜性膀胱炎絕經(jīng)期后女性UTI有幾個(gè)值得注意的方面，有癥狀性和無癥狀性菌尿的發(fā)生率較青年組高得多，這至少由以下兩個(gè)原因引起：
(1)許多絕經(jīng)期后女性因生育的影響，骨盆韌帶松弛，排尿后膀胱殘余尿量顯著增多。
(2)雌激素分泌減少，尿路及陰道上皮對(duì)致病菌的敏感性發(fā)生明顯的改變。
陰道乳酸桿菌的消失等改變致pH值升高亦是原因之一。
年輕女性的癥狀性下尿路感染多是尿路細(xì)菌性病原體和沙眼衣原體引起(如上述)，而老年女性還有其他原因，尤其是有尿路感染癥狀、膿尿，而尿培養(yǎng)陰性時(shí)，要考慮泌尿生殖系結(jié)核、全身真菌感染、憩室、憩室膿腫侵犯膀胱或輸尿管，而不應(yīng)考慮年輕女性常見的衣原體。
前面討論過的年輕女性急性膀胱炎的抗菌原則同樣適應(yīng)于絕經(jīng)期后女性。
另外，其他措施亦很重要，多項(xiàng)研究表明：
激素替代治療、陰道局部激素軟膏或口服激素可修復(fù)泌尿生殖道萎縮的黏膜，有利于陰道菌群乳酸桿菌的再生，陰道pH值的降低，減少陰道內(nèi)腸道菌的繁殖，這些生理效應(yīng)可以預(yù)防絕經(jīng)后女性再次UTI的發(fā)生。
4.女性急性非復(fù)雜性腎盂腎炎有明確癥狀的腎盂腎炎患者，因有深部組織感染，有或?qū)⒂芯Y的危險(xiǎn)，故需要強(qiáng)化抗菌治療。
治療的關(guān)鍵是：
立即予以敏感抗生素治療，使尿路及血液達(dá)到有效的血藥濃度。
為達(dá)此目的可采用不同的治療方案，總的治療原則如下：
(1)有癥狀性腎孟炎，抗生素的治療目的有三：
①控制或防止膿毒血癥的發(fā)生和發(fā)展(細(xì)菌侵入血流);②清除入侵的細(xì)菌;③防止再發(fā)。
(2)為達(dá)以上目的，可將療程分為兩個(gè)階段：
①立即控制全身性敗血癥，常需要胃腸外給藥;②控制敗血癥和急性炎癥后，接著口服用藥清除感染的病原菌(防止早期復(fù)發(fā))。
(3)控制全身敗血癥所用的抗生素應(yīng)符合：
①敏感性>99%;②能迅速獲得有效的血藥濃度。
目前沒有事實(shí)證明符合以上要求能用于控制敗血癥的抗生素中，其中一種或一個(gè)方案從根本上優(yōu)于另一種。
因此當(dāng)不知細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性及為何種細(xì)菌感染時(shí)，常不選用氨芐西林、阿莫西林或第一代頭孢菌素，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)有20%～30%的細(xì)菌對(duì)這些藥物耐藥。
靜脈用藥的優(yōu)點(diǎn)在于其轉(zhuǎn)運(yùn)可靠，而不是根本上更需要靜脈用藥(事實(shí)上，眾所周知，靜脈輸液亦有血管感染的并發(fā)癥)。
中度感染的患者，無惡心、嘔吐，可口服一些抗菌譜廣、生物利用度極好(如胃腸功能好，口服用藥可達(dá)很高的血藥濃度)的藥物，如磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、喹諾酮，并可作為整個(gè)療程的用藥。
(4)體溫正常后24h(常在開始治療后72h之內(nèi))，繼續(xù)胃腸外給藥較胃腸道給藥并無根本上的優(yōu)勢(shì)。
基于此，給予磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或喹諾酮類藥物完成14天療程，可能是清除組織和胃腸殘留的尿路病原菌(如不清除可致早期復(fù)發(fā))的最有效方法。
因此治療的基本方案是，開始有效地予胃腸外給藥，控制敗血癥及急性炎癥，接著口服磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或喹諾酮以清除病原菌(根治)。
記住了這些原則，那么，該選用哪些藥物胃腸外給藥呢?如可能，作尿液革蘭染色確定是否為腸球菌感染。
如革蘭陽(yáng)性球菌感染或不能確定，則應(yīng)靜脈用以下藥物：
復(fù)方氨芐西林(或萬古霉素)慶大霉素，以控制腸球菌和更常見的革蘭陰性病原體；如僅為革蘭陰性桿菌感染，有大量可供選擇的胃腸外給的藥物：
磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、喹諾酮、慶大霉素、廣譜的頭孢類(頭孢曲松)、氨曲南(君刻單)、β-內(nèi)酰胺β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑(舒他西林、替卡西林-克拉維酸、哌拉西林)和亞胺培南-西司他丁。
總之，上述的后一部分藥物(從氨曲南開始)可用于病史復(fù)雜、以前曾發(fā)作過腎盂腎炎、近期有尿路器械檢查史的病人。
5.妊娠期的尿路感染孕婦中常規(guī)篩選無癥狀性菌尿檢查，是必須對(duì)無癥狀性菌尿予以控制，以免影響母親及胎兒的發(fā)育。
孕婦無癥狀性菌尿或無癥狀性下尿路感染(排尿困難、尿頻、類似經(jīng)產(chǎn)婦的非妊娠婦女的急性無并發(fā)癥性膀胱炎)的治療，與非妊娠期相同。
短程療法，單劑量療法與3天療法兩者對(duì)孕婦的尿路感染均有效，但我們?nèi)赃x擇3天療法。
與非妊娠婦女相比，妊娠期尿路感染治療有兩個(gè)不同點(diǎn)：
用藥必須安全、副作用少，這使選藥范圍大大受限;妊娠期預(yù)防治療必須密切隨診。
磺胺、呋喃妥因、氨芐西林、頭孢氨芐在妊娠早期相對(duì)安全;足月時(shí)禁用磺胺類藥物，因該類藥物可引起膽紅素腦病。
動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)甲氧芐啶(TMP)用量大時(shí)對(duì)胎兒有毒性作用，盡管已成功地用于人類妊娠期，且并未發(fā)現(xiàn)毒性作用或致畸作用，但甲氧芐啶(TMP)常禁用；喹諾酮可能抑制胎兒軟骨的發(fā)育也禁用;妊娠期UTI，我們選用呋喃妥因、氨芐西林或頭孢氨芐，這些藥物已廣泛用于妊娠期無癥狀或癥狀輕的UTI。
癥狀明顯的妊娠期腎盂腎炎，應(yīng)住院胃腸外給藥，并予以正規(guī)的監(jiān)護(hù)，β-內(nèi)酰胺酶(如亞胺培南-西司他丁等)和(或)氨基苷類如阿米卡星、奈替米星(Netilmine)等是治療的基本藥物。
有效地預(yù)防妊娠期UTI(包括腎盂腎炎)的措施有：
妊娠期性交后預(yù)防性服呋喃妥因、頭孢氨芐、氨芐西林;或者不論性交與否，睡前服以上藥物。
妊娠期需要預(yù)防用藥的患者包括：
妊娠期腎盂腎炎、妊娠期菌尿經(jīng)治療后復(fù)發(fā)、妊娠前有復(fù)發(fā)性UTI史。
妊娠期除需要強(qiáng)化治療外，還要預(yù)防性用藥。
6.男性UTI50歲以下的男性UTI很少見，但無泌尿系異常時(shí)的尿感，?？砂l(fā)生于同性戀者、性伴侶帶有尿路致病菌或AIDS患者(CD4細(xì)胞<200/mm3)，治療應(yīng)選擇甲氧芐啶(TMP)或喹諾酮類10～14天作為標(biāo)準(zhǔn)方案，只在不能耐受或由罕見的致病菌引起時(shí)才改用其他藥物。
而短程療法絕不能用于這些患者。
50歲以上的男性UTI，即使無明顯的前列腺和(或)腎臟感染的癥狀，亦可考慮這些部位的感染。
急性細(xì)菌性前列腺炎，開始因炎癥反應(yīng)的存在，對(duì)用于其他人群UTI的抗生素常有很好的療效，但傳統(tǒng)的10～14天療程后常易復(fù)發(fā)，反復(fù)感染常意味著前次治療沒有完全根除前列腺內(nèi)的感染灶，使之得以持續(xù)存在。
造成前列腺內(nèi)的感染難以清除的幾個(gè)因素是：
(1)許多抗生素不能通過前列腺上皮達(dá)到前列腺中感染灶。
(2)前列腺內(nèi)可能有結(jié)石，阻礙前列腺液的引流或作為異物，細(xì)菌可隱匿在其周圍。
(3)前列腺腫大(炎癥)引起膀胱頸梗阻，導(dǎo)致尿潴留，膀胱內(nèi)難以滅菌。
以上因素造成的男性UTI，現(xiàn)認(rèn)為至少要4～6周的強(qiáng)化治療和進(jìn)行12周的尿路清潔滅菌。
為達(dá)此目的，可選用較敏感的藥物有磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、甲氧芐啶(TMP)(磺胺過敏時(shí)用)和喹諾酮，延長(zhǎng)療程清除感染灶的幾率>60%。
除了常見的引起男性UTI的病原體外，還應(yīng)注意：
尿路器械檢查后(大多數(shù)重復(fù)插入Foley導(dǎo)尿管后)出現(xiàn)的金黃色葡萄球菌感染，需要抗葡萄球菌治療及清除異物才能治愈。
治療失敗的原因多為解剖學(xué)異常;糞鏈腸球菌、銅綠假單胞菌感染;該類細(xì)菌感染用抗生素治療后復(fù)發(fā)率很高。
UTI復(fù)發(fā)時(shí)，可采取3種措施：
①長(zhǎng)程抑菌療法;②每次復(fù)發(fā)時(shí)重新予以強(qiáng)化治療;③外科清除妨礙抗菌療效的前列腺炎性組織。
根據(jù)年齡、性活動(dòng)、患者全身情況、膀胱頸梗阻程度、前列腺癌存在的可能性來選擇治療方案。
7.兒童尿路感染的治療兒童急性腎盂腎炎的治療與成人相似，無藥敏結(jié)果時(shí)予以廣譜抗生素，取得藥敏結(jié)果后，根據(jù)藥敏選用毒性最小的窄譜抗生素。
胃腸外給藥至體溫正常后24～48h，再口服用藥1～3個(gè)月，療程完成后1周內(nèi)復(fù)查尿培養(yǎng)，第2年還應(yīng)經(jīng)常復(fù)查。
兒童急性UTI，盡管短程療法有效，但仍宜用7～14天的傳統(tǒng)療程。
青春期女孩子可能是個(gè)例外，因其對(duì)短程療法的合作性增加了，喹諾酮類可影響軟骨的發(fā)育，故禁用。
兒童復(fù)發(fā)性UTI，尤其是在腎內(nèi)有瘢痕存在或可見的VUR時(shí)，可選用以下藥物長(zhǎng)期預(yù)防：
磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)[每次2mg/kg或復(fù)方TMP2次/d，其中含磺胺甲噁唑(SMZ)每次10mg/kg]、呋喃妥因或扁桃酸烏洛托品。
磺胺耐藥，療效不佳，磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)和結(jié)晶呋喃妥因療效尤佳。
就保護(hù)腎功能而言，VUR的藥物治療和外科治療相比，未發(fā)現(xiàn)外科治療有明顯的優(yōu)勢(shì)，盡管外科技術(shù)日益完善，但仍有瘢痕增大，腎臟腫大。
因此，現(xiàn)主張延長(zhǎng)抗菌療程，密切觀察，盡量防止瘢痕增大。
外科治療僅限于經(jīng)2～4年的藥物治療失敗的兒童。
8.復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染，是指有多種尿路和腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常的患者所患有的不同的尿路感染。
另外，這些患者的致病菌范圍亦非常廣泛，大部分對(duì)常用于其他UTI的一個(gè)或多個(gè)抗生素耐藥。
因此，下列總的治療原則可能適宜于復(fù)雜性UTI患者。
(1)首先應(yīng)治療有癥狀性UTI。
因?yàn)檫€未有事實(shí)證明，對(duì)無癥狀的細(xì)菌尿的治療能改善患者的臨床狀況及能消除細(xì)菌尿。
唯一例外的是對(duì)無癥狀細(xì)菌尿患者尿路器械操作時(shí)應(yīng)用抗生素，此時(shí)，在操作前尿液滅菌及操作后抗菌3～7天，能防止嚴(yán)重UTI的發(fā)生，甚至尿路敗血癥所致的死亡。
(2)因?yàn)椴≡啵宜幟粜愿鳟?，尿培養(yǎng)對(duì)選擇用藥尤為必要。
如治療必須在尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果前開始，則需選用較其他UTI更為廣譜的抗生素。
因此，在復(fù)雜性UTI患者有明顯的腎盂腎炎癥狀或尿膿毒血癥時(shí)，開始應(yīng)予以下方案治療：
氨芐西林慶大霉素、亞胺培南-西司他丁或哌拉西林/三唑巴坦鈉(哌拉西林-他唑巴坦)，而亞急性感染的患者磺胺甲噁唑(TMP)甲氧芐啶(SMZ)或喹諾酮可為首選。
(3)如有可能應(yīng)盡量糾正潛在的復(fù)雜因素，同時(shí)抗菌治療。
如可行，則4～6周的“治愈”療程聯(lián)合外科矯治治療為宜。
如外科矯治手術(shù)不能施行，則用旨在控制癥狀的7～14天短程療法較合適。
癥狀頻繁發(fā)作者宜試用短程抑菌療法。
一小部分特殊的復(fù)雜性UTI是因繼發(fā)于脊椎損傷后神經(jīng)性膀胱所致。
這些患者，應(yīng)間歇用清潔導(dǎo)尿管自行導(dǎo)尿并用磺胺預(yù)防，能減少UTI的發(fā)病。
(4)導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染：
目前，尿路感染是院內(nèi)感染中最常見的一種，多與導(dǎo)尿有關(guān)，2%～4%的患者發(fā)展為革蘭陰性桿菌敗血癥并可能導(dǎo)致死亡。
導(dǎo)尿管表面形成的一層生物膜是影響導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染抗菌療效的重要因素。
細(xì)菌黏附在導(dǎo)管表面形成復(fù)雜的生物性結(jié)構(gòu)，由細(xì)菌、細(xì)菌多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物、Tamm-Horsfall蛋白、磷灰石、鳥糞石等其他成分構(gòu)成。
這一結(jié)構(gòu)可保護(hù)細(xì)菌不受抗生素的攻擊，而且一旦治療停止，尿路感染即復(fù)發(fā)。
因此，當(dāng)導(dǎo)尿管相關(guān)的UTI需要治療時(shí)，亦應(yīng)更換導(dǎo)尿管。
長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，細(xì)菌尿是不可避免的。
但我們可以采取一些措施延緩它的發(fā)生和減少抗生素耐藥性的發(fā)生，見表2。
其中尤為重要的是插尿管時(shí)無菌操作及導(dǎo)尿管的精心護(hù)理、密封的引流系統(tǒng)和不必要時(shí)盡快拔除導(dǎo)尿管。
其他一些措施如在導(dǎo)尿管表面覆以銀離子層、引流袋里消毒劑的應(yīng)用及其他一些局部措施，是否有效仍不清楚。
全身應(yīng)用抗生素可以延緩細(xì)菌尿的出現(xiàn)，并對(duì)一些導(dǎo)尿期限明確的情況有益(如婦科、血管外科手術(shù)、腎移植等)。
導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染需要準(zhǔn)確的臨床判斷，任何有感染癥狀(如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、低血壓)均需立即治療，采用前面介紹的復(fù)雜性UTI的抗菌治療方案。
無癥狀者不需要治療，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，很少有感染癥狀，除非導(dǎo)尿管阻塞或膀胱黏膜腐蝕破壞。
這一類患者一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)予以抗生素治療，并密切觀察，更換導(dǎo)尿管或改變導(dǎo)尿方式。
9.尿路感染的門診治療因?yàn)檫@一類疾病在門診相當(dāng)常見，并且十分復(fù)雜，如果患者能在門診得到及時(shí)、正確的診治，對(duì)提高治愈率是十分有益的。
以下從門診工作的角度，介紹尿路感染的診斷和治療。
(1)尿路感染的診斷：
應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，大多數(shù)門診診斷可以成立。
腰痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血尿常見于上尿路感染，尿頻、尿急、尿痛、血尿、發(fā)熱、恥骨上觸痛常見于下尿道感染。
尿液常規(guī)鏡檢是非常簡(jiǎn)單而有用的檢查，有癥狀的尿路感染患者幾乎100%出現(xiàn)膿尿，尿鏡檢陽(yáng)性率非常高。
有條件的地方，應(yīng)進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，亦須檢查血肌酐和血紅蛋白來鑒別急性或慢性。
慢性腎盂腎炎由于引起嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)損害，表現(xiàn)出貧血和慢性腎功能不全。
實(shí)際工作中，有時(shí)是只有尿鏡檢，而無尿培養(yǎng)設(shè)備，這種情況在農(nóng)村很常見。
當(dāng)有急性腎盂腎炎的臨床癥狀而無膿尿時(shí)，診斷是非常困難的。
有時(shí)沒任何檢查方法，而只能單純根據(jù)癥狀決定診斷和治療。
癥狀性細(xì)菌性膀胱炎的女性患者，只有1/3達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的尿培養(yǎng)菌計(jì)數(shù)(>10萬/ml)的指標(biāo)。
因此，尿培養(yǎng)的價(jià)值在急性膀胱炎不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)。
(2)門診尿路感染病人的處理：
①對(duì)急性膀胱炎和急性腎盂腎炎患者應(yīng)進(jìn)行隨診。
②成年女性急性膀胱炎有大約90%可口服抗生素治療。
因?yàn)檫@類病人尿培養(yǎng)只有1/3病例達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)菌落計(jì)數(shù)(>10萬/ml)，因此不必等待培養(yǎng)結(jié)果即可口服抗生素。
尿鏡檢及尿培養(yǎng)應(yīng)在2～4周后(炎癥消退后)再次進(jìn)行。
③急性單純型膀胱炎可用下列抗生素：
甲氧芐啶(三甲氧芐氨嘧啶)，磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(三甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基噁唑)或喹諾酮類藥物。
應(yīng)口服3天，單劑量治療復(fù)發(fā)率高，故不應(yīng)推薦。
如在妊娠期間發(fā)病，建議用氨芐西林或阿莫西林，療程為7天。
④急性單純型腎盂腎炎患者可服用一線推薦抗生素，以喹諾酮類或氨基糖苷類藥物為首選。
大約90%患者1周治療有效，剩余患者需延長(zhǎng)療程。
應(yīng)常規(guī)復(fù)查尿鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)重癥患者應(yīng)行血培養(yǎng)和腎功能檢查，確定有無并發(fā)急性感染性小管間質(zhì)性腎炎，后者常表現(xiàn)為急性腎功能衰竭。
治療失敗可由于耐藥菌株感染、解剖異常、尿路梗阻，包括結(jié)石等因素引起。
急性腎盂腎炎可痊愈而不伴隨明顯的腎瘢痕形成或腎損害。
⑤復(fù)雜型急性腎盂腎炎病人如為門診病人，可用上述抗生素14天。
⑥復(fù)雜型尿路感染可根據(jù)當(dāng)?shù)乜股厮幟籼攸c(diǎn)行胃腸外抗生素治療(如靜脈、肌注等)，推薦藥物包括氨芐西林、慶大霉素或喹諾酮類，療程10～21天，根據(jù)臨床調(diào)整。
⑦復(fù)發(fā)性膀胱炎：
小劑量抗生素預(yù)防可降低復(fù)發(fā)率，甚至復(fù)發(fā)率為0，且能安全地使用較長(zhǎng)時(shí)間。
首選藥物包括：
甲氧芐啶(三甲氧芐氨嘧啶)，10mg/d;磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(三甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基噁唑)，半片/d;呋喃妥因，100mg/d。
以上藥物均予口服給藥。
⑧無癥狀性菌尿：
插尿管的患者和無插尿管的老年患者出現(xiàn)無癥狀菌尿時(shí)，無需治療。
當(dāng)無癥狀性菌尿患者伴有中性粒細(xì)胞減少癥，或?yàn)槟I移植受體，或妊娠時(shí)，應(yīng)當(dāng)治療。
(二)預(yù)后目前已很清楚，過去對(duì)腎盂腎炎的診斷只是隨便應(yīng)用了腎小管間質(zhì)炎癥的條件。
在20世紀(jì)70年代，隨著更有力的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)，若干個(gè)研究者已開始懷疑這種假設(shè)了：
無并發(fā)癥的尿路感染能導(dǎo)致進(jìn)行性的腎臟損害，據(jù)我們944例的尸解材料，極少數(shù)非復(fù)雜性尿感可發(fā)展為終末期萎縮腎。
Murray和Goldbery報(bào)道了1969～1972年賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)院所有慢性腎臟疾病患者的回顧性研究結(jié)果，他們找出101例患慢性間質(zhì)性腎炎的患者，約占慢性腎臟疾病的1/3，這個(gè)數(shù)字相似于以前診斷的慢性腎盂腎炎。
可是，這101例慢性間質(zhì)性腎炎患者中無一例是原發(fā)的感染性腎臟疾病，而絕大多數(shù)是濫用消炎止痛藥和尿路解剖異常者。
可是，研究提示在約1/3的這些患者中，感染起著很重要的繼發(fā)性作用，但僅在有原發(fā)病如解剖異常、結(jié)石性疾病或?yàn)E用止痛藥時(shí)才發(fā)生感染。
若干在細(xì)菌尿成人的長(zhǎng)期前瞻性研究中已經(jīng)證明了這些情況。
Freedman和Andriole在觀察了250個(gè)尿路感染婦女，12年之后發(fā)現(xiàn)無腎功能損害及血壓升高。
同樣Asscher研究了107例細(xì)菌尿婦女及88例配對(duì)的對(duì)照組5年，發(fā)現(xiàn)無高血壓和梗阻性腎病的未治療的細(xì)菌尿，也不會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能障礙。
因此，很少有證據(jù)說明成年開始的尿路感染可導(dǎo)致進(jìn)行性的腎臟損害。
與成人相反，細(xì)菌尿可明顯損害兒童。
大多數(shù)尿路感染引起的腎臟損害發(fā)生在兒童中，通常與尿路的解剖或功能性異常有關(guān)，尤其是VUR。
在5～15歲兒童的研究中證明，如果在5歲時(shí)無腎臟瘢痕形成、有時(shí)有持續(xù)性的細(xì)菌尿和VUR，那么腎臟則不會(huì)留有瘢痕，腎臟發(fā)育也不會(huì)受損;5歲前已患有腎盂腎炎的兒童，不僅會(huì)有腎瘢痕形成，而且還有腎小球?yàn)V過率降低，腎臟發(fā)育不能代償。
兒童一旦發(fā)生感染，預(yù)后則取決于最初的損害程度和蛋白尿的出現(xiàn)，蛋白尿是預(yù)測(cè)繼發(fā)性腎小球硬化程度的一種措施。
繼發(fā)性腎小球硬化被認(rèn)為是由于殘留的腎單位過分的濾過和高血壓所致，這會(huì)引起選擇性的高分子物質(zhì)透過腎臟的變化，結(jié)果是殘余的腎小球進(jìn)行性損害、蛋白尿從小分子蛋白質(zhì)到明確的腎病綜合征和進(jìn)行性加劇的氮質(zhì)血癥。
慢性腎盂腎炎似乎是兒童最常見的高血壓原因，約占兒童高血壓中的30%，也是成人繼發(fā)性高血壓的常見原因。
來自孕婦的研究已清楚地證明，未治療的無癥狀的細(xì)菌尿，對(duì)婦女有很大的影響。
約一半未治療的孕婦，隨后出現(xiàn)癥狀性尿路感染，25%～30%的孕婦有急性腎盂腎炎，這種腎盂腎炎可能與孕婦發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)有關(guān)。
與貧血、高血壓、腎小球?yàn)V過率降低和尿液濃縮能力降低相關(guān)的孕婦細(xì)菌尿，通過治療可以減輕。
孕婦并發(fā)細(xì)菌尿可增加毒血癥、新生兒早熟、低體重和孕婦在產(chǎn)褥期死亡的危險(xiǎn)性的問題，仍有很多爭(zhēng)論。
孕婦并發(fā)細(xì)菌尿可增加自動(dòng)流產(chǎn)率，另外，細(xì)菌尿的孕婦似乎有較高的低體重、早產(chǎn)兒的出生率。
特別是那些有高血壓或未根除細(xì)菌的孕婦，除了增加早產(chǎn)率外，急性尿路感染還可增加胎兒的死亡率。
關(guān)于這個(gè)問題的決定性結(jié)論來自兩個(gè)55000例孕婦多中心研究的數(shù)字報(bào)道，Sever和同事報(bào)道3.5%癥狀性尿路感染的孕婦，其低體重兒和死胎的發(fā)生率增加。
同樣，Nagey報(bào)道有細(xì)菌尿的孕婦，其產(chǎn)褥期的病死率為40/1000，無細(xì)菌尿的孕婦則為21/1000。
在分娩的15天內(nèi)發(fā)生尿路感染時(shí)，會(huì)發(fā)生過量的死亡，當(dāng)孕婦同時(shí)出現(xiàn)高血壓和丙酮酸尿時(shí)，其病死率最高。
接近分娩時(shí)出現(xiàn)膿尿和細(xì)菌尿的孕婦，其羊水感染的發(fā)生率比無膿尿的孕婦高出24%，有膿尿和細(xì)菌尿的孕婦，其高血壓的發(fā)生率比那些無膿尿的孕婦高88%。
另外，細(xì)菌尿也會(huì)延遲胎盤的生長(zhǎng)，盡管有研究提示細(xì)菌的內(nèi)毒素在胎盤循環(huán)血中起重要的作用，但是菌尿?qū)υ袐D影響的機(jī)制仍不清楚。
對(duì)患有以前診斷為細(xì)菌尿和腎臟瘢痕形成學(xué)齡期女孩的長(zhǎng)期研究表明，當(dāng)她們成年和懷孕時(shí)，她們患高血壓的危險(xiǎn)性高出3倍，患子癇的危險(xiǎn)性高出7倍。
盡管有這種危險(xiǎn)性，但是隨著產(chǎn)科處理的熟練，保持母嬰健康的懷孕結(jié)果應(yīng)該是滿意的。
尿路感染對(duì)于生物學(xué)上最后考慮的問題是患者的生存。
雖然很清楚尿路中革蘭陰性菌感染即使經(jīng)過最好的治療也可能會(huì)致死，但是這就提出一個(gè)問題，尿路感染除直接感染作用之外的因素是否會(huì)影響患者的生存。
若干報(bào)道已經(jīng)提示，細(xì)菌尿，尤其是老年人的細(xì)菌尿，可增加死亡率。
雖然細(xì)菌尿和死亡之間的因果關(guān)系常為推測(cè)性的，但是最近的數(shù)據(jù)已經(jīng)懷疑這種關(guān)系了，細(xì)菌尿的出現(xiàn)似乎與腎功能損害的程度有關(guān)，似乎也是患者病情嚴(yán)重的一個(gè)標(biāo)志。
但細(xì)菌尿不是一個(gè)進(jìn)展到死亡的獨(dú)立因素。
故針對(duì)細(xì)菌尿的抗菌治療，對(duì)于發(fā)生細(xì)菌尿本身的長(zhǎng)期療效甚微。
因此，對(duì)無癥狀性細(xì)菌尿的成人特別是老年人進(jìn)行篩選或者用抗生素治療似乎沒有太大必要。
泌尿系感染是由細(xì)菌引起的腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎等病的總稱。
屬于中醫(yī)的“淋癥”、“癃閉”范疇。
一般以腰痛、尿頻、尿急、尿痛為主要臨床特點(diǎn)。
中醫(yī)認(rèn)為此病多系由于濕熱下注，侵犯腎與膀胱，下焦氣化不利所致。

護(hù)理

尿路感染患者飲食宜忌1、多食水果和新鮮蔬菜，多飲水。
2、忌辛辣刺激性食品，主要包括酒，辣椒，姜，蔥，蒜等。
尿路感染的食療方(資料僅供參考，具體請(qǐng)?jiān)儐栣t(yī)生)1、冬瓜湯(《名醫(yī)類案》)功效：
清熱利尿。
主治：
尿路感染、熱淋、血淋。
制作：
將冬瓜煮熟，連湯服食，1日3～5次。
2、發(fā)灰藕汁(《本草綱目》)功效：
止血清熱。
主治：
尿路感染以血尿?yàn)橹靼Y者，血淋。
配制：
藕汁調(diào)發(fā)灰，每服發(fā)灰(頭發(fā)燒成灰，或用血余炭)6克，連服3次。
曾治一病人尿血，痛脹祈死，服上方3次即愈。
3、芹菜汁(《中醫(yī)效方精選》)功效：
清熱消炎。
主治：
尿路感染。
制作：
用鮮芹菜2500克，切碎搗爛，擰出汁，煮沸后，每次服60毫升，每日3次，忌辣物。
4、葵根飲(《云南中醫(yī)驗(yàn)方》)功效：
清熱通淋。
主治：
尿路感染。
配制：
取向日葵根30～60克，水煎當(dāng)茶飲，或加甘草梢水煎服。
對(duì)尿短赤、莖中作痛者，河北、東北等地均有治驗(yàn)病例。
5、小米粥(《醫(yī)通》)功效：
清熱通淋。
主治：
尿路感染。
配制：
用小米50克煮粥，當(dāng)飯食之。
據(jù)《醫(yī)通》載：
一人淋病，素不服藥，令專啖粟米(小米)粥，絕去它味，旬月減，月余痊愈。
6、千車蛇肉湯(經(jīng)驗(yàn)方)功效：
清熱解毒，利尿通淋。
主治：
濕熱淋證及慢性淋證急性發(fā)作。
配方：
千里光60克　蛇倒退30克車前子15克，豬肉100克制作：
1.先將千里光、車前子、蛇倒退煎水，去渣取汁。
2.以藥汁燉肉，肉燉至爛熟，吃肉喝湯。
每日早、晚各服1次，連服3～5天。
不能吃肥肉者，可用瘦肉。

并發(fā)癥

尿路感染的并發(fā)癥有腎乳頭壞死，腎周圍炎和腎周圍膿腫，感染性腎結(jié)石和革蘭氏陰性桿菌敗血癥。
1.腎乳頭壞死腎乳頭壞死可波及整個(gè)錐體，由乳頭尖端至腎皮質(zhì)和髓質(zhì)交界處，有大塊壞死組織脫落，小塊組織可從尿中排出，大塊組織阻塞尿路，因此腎盂腎炎合并腎乳頭壞死時(shí)，除腎盂腎炎癥狀加重外，還可出現(xiàn)腎絞痛，血尿，高熱，腎功能迅速變壞，并可并發(fā)革蘭氏陰性桿菌敗血癥，如雙腎均發(fā)生急性腎乳頭壞死，病人可出現(xiàn)少尿或無尿，發(fā)生急性腎功能衰竭，本病的診斷主要依靠發(fā)病誘因和臨床表現(xiàn)，確診條件有二：
①尿中找到脫落的腎乳頭壞死組織，病理檢查證實(shí);②靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)環(huán)形征，和/或腎小盞邊緣有蟲蝕樣改變，均有助于診斷，治療應(yīng)選用有效的抗生素控制全身和尿路感染;使用各種支持療法改善病人的狀態(tài)，積極治療糖尿病，尿路梗阻等原發(fā)病。
2.腎周圍炎和腎周圍膿腫腎包膜與腎周圍筋膜之間的脂肪組織發(fā)生感染性炎癥稱為腎周圍炎，如果發(fā)生膿腫則稱為腎周圍膿腫，本病多由腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來(90%)，小部分(10%)是血源性感染，本病起病隱襲，數(shù)周后出現(xiàn)明顯臨床癥狀，病人除腎盂腎炎癥狀加重外，常出現(xiàn)單側(cè)明顯腰痛和壓痛，個(gè)別病人可在腹部觸到腫塊，炎癥波及橫膈時(shí)，呼吸及膈肌運(yùn)動(dòng)受到限制，呼吸時(shí)常有牽引痛，X線胸部透視，可見局部橫膈隆起，由腎內(nèi)病變引起者，尿中可有多量膿細(xì)胞及致病菌;病變僅在腎周圍者只有少量白細(xì)胞，本病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，X線檢查，腎盂造影，超聲及CT有助確診，治療應(yīng)盡早使用抗菌藥物，促使炎癥消退，若膿腫形成則切開引流。
3.感染性腎結(jié)石感染性腎結(jié)石由感染而成，是一種特殊類型的結(jié)石，約占腎結(jié)石的15%～20%，其主要成分是磷酸鎂銨和磷酸磷灰石，感染性腎結(jié)石治療困難，復(fù)發(fā)率高，如不妥善處理，則會(huì)使腎盂腎炎變?yōu)槁?，甚至?dǎo)致腎功能衰竭，臨床表現(xiàn)除有通常腎結(jié)石的表現(xiàn)外，還有它自己的特點(diǎn)，感染性結(jié)石生長(zhǎng)快，常呈大鹿角狀，X線平片上顯影，常伴有持續(xù)的或反復(fù)發(fā)生變形桿菌等致病菌的尿感病史，本病可根據(jù)病史，體格檢查，血尿化驗(yàn)和X線檢查等作出診斷，病人常有變形桿菌尿路感染病史，尿pH>7，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，治療包括內(nèi)科治療，手術(shù)治療和其他治療方法，腎結(jié)石在0.7～1cm以下，表面光滑，可用內(nèi)科治療，目前尚無滿意的溶石藥物，通常需使用對(duì)細(xì)菌敏感的藥物，其次，酸化尿液可用氯化銨等，手術(shù)治療是重要的治療措施，應(yīng)勸病人盡早手術(shù)，其他治療包括大量飲水，酸化尿液，利尿解痙等。
4.革蘭氏陰性桿菌敗血癥革蘭氏陰性桿菌敗血癥中，由尿路感染引起者占55%，主要表現(xiàn)，起病時(shí)大多數(shù)病人可有寒戰(zhàn)，高熱，全身出冷汗，另一些病人僅有輕度全身不適和中等度發(fā)熱，稍后病勢(shì)可變得兇險(xiǎn)，病人血壓很快下降，甚至可發(fā)生明顯的休克，伴有心，腦，腎缺血的臨床表現(xiàn)，如少尿，氮質(zhì)血癥，酸中毒及循環(huán)衰竭等，休克一般持續(xù)3～6天，嚴(yán)重者可因此而死亡，本病的確診有賴于血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，故在應(yīng)用抗菌藥之前宜抽血作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并在病程中反復(fù)培養(yǎng)，革蘭氏陰性桿菌敗血癥的病死率為20%～40%，除去感染源是處理敗血癥休克的重要措施，常用措施為抗感染，糾正水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，使用大量皮質(zhì)類固醇激素，以減輕毒血癥狀;試用肝素預(yù)防和治療DIC，通暢尿路。