下肢靜脈血栓

下肢靜脈血栓

由下肢靜脈血栓形成所致靜脈炎稱為血栓性靜脈炎，常見(jiàn)于下肢淺靜脈，可由藥物靜脈注射，或由大，小隱靜脈曲張的并發(fā)癥或脈管炎的伴發(fā)病或自身免疫性疾病的一部分而存在著。
由于久病臥床，外傷或骨折，較大的手術(shù)，妊娠，分娩，長(zhǎng)途乘車或飛機(jī)久坐不動(dòng)，或長(zhǎng)時(shí)間的靜坐及下蹲等可使血流緩慢，淤滯，促發(fā)下肢靜脈血栓形成。

癥狀

1.原發(fā)性髂-股靜脈血栓形成血栓形成位于髂-股靜脈，發(fā)病率比小腿肌肉叢靜脈血栓形成低，左側(cè)多見(jiàn)，為右側(cè)的2～3倍，在一組1432例的統(tǒng)計(jì)中，左側(cè)占69.3%，右側(cè)占26.6%，雙側(cè)4.1%。
髂-股靜脈是整個(gè)下肢靜脈血回流的主要通道，一旦發(fā)生血栓形成，迅速發(fā)病，本病的主要臨床表現(xiàn)為：
①患肢疼痛和壓痛;血栓激發(fā)的炎癥反應(yīng)可致局部持續(xù)性疼;遠(yuǎn)側(cè)靜脈血液回流障礙則導(dǎo)致脹痛，站立時(shí)癥狀加重，在髂-股靜脈行徑上常可觸及條索和壓痛，②腫脹：
由嚴(yán)重靜脈回流障礙所致，故一般均頗嚴(yán)重，③患肢皮色發(fā)紫，嚴(yán)重者可致花斑狀以至壞疽，④嚴(yán)重病例肢端動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱以致消失，⑤淺靜脈曲張為代償性，急性期多不明顯。
原發(fā)性髂-股靜脈血栓形成的結(jié)局為：
①纖溶和再通，②局限和機(jī)化，③血栓擴(kuò)展：
逆行擴(kuò)展可累及整個(gè)下肢深靜脈系統(tǒng);順行擴(kuò)展可能侵犯下腔靜脈，如血栓脫落，則可導(dǎo)致致命性肺栓塞。
2.繼發(fā)性髂-股靜脈血栓形成血栓起源于小腿肌肉靜脈叢，順行擴(kuò)展時(shí)可累及整個(gè)髂-股靜脈系統(tǒng)，此謂混合型，它是臨床上最常見(jiàn)的類型，其特點(diǎn)是：
①起病方式大都隱匿;②癥狀開(kāi)始時(shí)輕微，許多病人直到髂-股靜脈受累，出現(xiàn)典型癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，故實(shí)際病期比癥狀期長(zhǎng);③足靴區(qū)營(yíng)養(yǎng)性變化，包括脫屑，色素沉著，濕疹樣變和潰瘍等，由于小腿部深淺交通靜脈常原已有病變，因而演變遠(yuǎn)比原發(fā)性型更為迅速，且程度嚴(yán)重。
3.股青腫1938年Gregoire描述了嚴(yán)重的彌漫性涉及全肢靜脈的髂-股靜脈血栓形成，稱為股青腫(phlegmasiacerulea)，臨床上并不罕見(jiàn)，這是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的類型，下肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)包括潛在的側(cè)支幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，靜脈壓急劇升高，肢體劇痛伴整個(gè)患肢明顯腫脹，皮膚發(fā)亮和發(fā)紺，皮溫降低，因動(dòng)脈痙攣和(或)間隙綜合征導(dǎo)致患肢嚴(yán)重腫脹，缺血以至壞死，此為靜脈性或濕性壞疽，由于大量體液在短時(shí)期內(nèi)進(jìn)入患肢及急驟肢痛，可導(dǎo)致休克。

病因

靜脈壁損傷（25%）：
靜脈壁受到任何因素的影響，常見(jiàn)有機(jī)械性損傷，感染性和化學(xué)性損傷時(shí)，會(huì)使靜脈內(nèi)膜下基膜和結(jié)締組織中的膠原暴露，血小板隨后黏附其上，發(fā)生聚集，并釋放許多生物活性物質(zhì)，如兒茶酚胺，5-羥色胺等，同時(shí)在血小板凝血酶的作用下，通過(guò)花生四烯酸形成前列腺素PGG2，PGH2等物質(zhì)，這些物質(zhì)又可以加重血小板的聚集，有利于形成血栓。
血流淤滯狀態(tài)（35%）：
由于久病臥床，外傷或骨折，較大的手術(shù)，妊娠，分娩，長(zhǎng)途乘車或飛機(jī)久坐不動(dòng)，或長(zhǎng)時(shí)間的靜坐及下蹲等可使血流緩慢，淤滯，促發(fā)下肢靜脈血栓形成。
血液高凝狀態(tài)（30%）：
如創(chuàng)傷，手術(shù)后，大面積燒傷，妊娠，產(chǎn)后等均可使血小板增高，黏附性增強(qiáng)，易形成血栓。
其他因素（10%）：
如年齡，肥胖及抗活化蛋白C等。
發(fā)病機(jī)制魏爾嘯(Virchow)于20世紀(jì)提出的血流滯緩，靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)仍為靜脈血栓形成的三大因素，惟此后各個(gè)因素均得到了具體化或是更新了概念，血液滯緩促進(jìn)了血小板向血管壁的黏附，聚集和釋放而有助于血栓形成，在解剖上，左側(cè)髂靜脈在左髂動(dòng)脈之后，致左髂靜脈易受壓迫，使左下肢深靜脈更易患病，靜脈壁的損傷則包括機(jī)械性，化學(xué)性(靜脈注射)，感染性和自身免疫疾病性等損傷，至于血液高凝狀態(tài)則涉及感染，腫瘤，口服避孕藥物，抗凝血酶Ⅲ活性降低，C蛋白和S蛋白異常和高磷脂血癥等。

預(yù)防

1.機(jī)械方法旨在促進(jìn)下肢靜脈回流，用電刺激儀刺激腓腸肌，以循環(huán)驅(qū)動(dòng)器或節(jié)律性正壓或負(fù)壓驅(qū)動(dòng)儀均能有效地促進(jìn)肢體循環(huán)，術(shù)后鼓勵(lì)病人及早做踝關(guān)節(jié)和股四頭肌活動(dòng)，多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，盡早下床活動(dòng)則同樣顯得重要，術(shù)后穿用有壓力差的醫(yī)用彈力襪，如小腿4.0kPa(30mmHg)，大腿2.67kPa(20mmHg)壓力者亦起到循環(huán)驅(qū)動(dòng)作用。
2.藥物預(yù)防法首先是小劑量皮下肝素療法，綜合資料說(shuō)明，皮下肝素療法使手術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)病率由25%降至7%;大型肺栓塞的發(fā)病率由6%降為0.6%，小劑量肝素之所以發(fā)揮預(yù)防作用的機(jī)制并未完全了解，經(jīng)皮下途徑減緩了藥物的吸收，使機(jī)體較持續(xù)地保持了一定的肝素濃度可能為主要原因，使用方法一般是在術(shù)前2h皮下注射50mg，以后每12小時(shí)1次，每次50mg，抗血小板療法主要包括腸溶阿司匹林和雙嘧達(dá)莫，低分子右旋糖酐的作用在于降低血液的黏稠度，可酌情每天靜脈滴注500～1000ml。

檢查

放射性纖維蛋白原試驗(yàn)：
應(yīng)用125I標(biāo)記的人體纖維蛋白原可被新鮮血栓所吸收，故在阻斷甲狀腺吸碘功能后，靜脈注射該劑對(duì)雙下肢進(jìn)行掃描，如觀察到放射劑驟增或集驟，便有助于診斷。
1.核素靜脈造影從雙足背靜脈注射核素標(biāo)記99m锝(99mTc)人體白蛋白微粒后作靜脈顯像，以觀察小腿，大腿，盆腔，腹部靜脈顯像情況，“熱點(diǎn)”表示新鮮血栓所在。
2.多普勒血流和體積描記儀檢查為無(wú)創(chuàng)性檢查方法，有助于明確患肢血液回流和供血狀況。
3.靜脈造影能使靜脈直接顯影，可判斷有無(wú)血栓，其范圍，形態(tài)及側(cè)支循環(huán)狀況，不僅有助于決定診斷，亦有助于直接觀察治療結(jié)果，此法雖最為可靠，但當(dāng)病情太重時(shí)，不必強(qiáng)求完成此項(xiàng)檢查，并須考慮到造影本身有可能加重病變，一般在注射造影劑完成造影后自造影部注入少量肝素，此法有助于防止病變的加重。
4.靜脈壓的測(cè)定有助于了解病情和觀察發(fā)展情況，可單獨(dú)測(cè)定或在造影時(shí)測(cè)定。

治療

手術(shù)治療1981～1986年，作者為15例股青腫病人作了靜脈血栓切除術(shù)，術(shù)中和術(shù)后雖未發(fā)生重型肺栓塞，治療結(jié)果也好，但自1986年后，競(jìng)未作一例同樣手術(shù)，提示非手術(shù)方法療效甚佳，對(duì)晚期前病例幾乎是代替了包括取栓和肌間隙減壓等手術(shù)。
急性髂-股靜脈血栓形成，無(wú)疑發(fā)病急驟、發(fā)展迅速，理應(yīng)施以最有效的方法。
靜脈應(yīng)用肝素，雖可立即起到抗凝作用，從而通過(guò)調(diào)動(dòng)內(nèi)源性胞漿素原發(fā)揮溶栓作用，但與直接溶栓劑相比，似顯得較為被動(dòng)。
故作者對(duì)急性病例將纖溶制劑定為首選藥物。
由于鏈激酶具有抗原性，靜脈用藥后常有致熱原性反應(yīng)，因而主張用尿激酶。
常用每天10萬(wàn)～20萬(wàn)U，溶于250～500ml低分子右旋糖酐中靜脈滴入，分2次投予。
要求監(jiān)測(cè)纖維蛋白原在200mg%以上，優(yōu)球蛋白時(shí)間在80min以上。
加上抬高患肢，常在1～3天內(nèi)患肢明顯消腫。
至療效明顯或總量到100萬(wàn)～200萬(wàn)U時(shí)停藥，改為靜脈肝素3～5天，分為靜脈連續(xù)滴注法或分次給藥法，總量約為每天200mg，維持激活凝血時(shí)間(ACT)或試管法凝血時(shí)間延長(zhǎng)2～3倍。
此后采用口服抗凝法(華法林或醋硝香豆素片)2～3個(gè)月，保持凝血酶原活動(dòng)度在30%～40%之間。
組織纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogenactivator，TPA)的應(yīng)用及通過(guò)頭端多微孔導(dǎo)管向病變所在連續(xù)灌注纖溶藥物有可能進(jìn)一步提高治療療效。
靜脈取栓法的指征是在上述治療過(guò)程中病情仍急劇發(fā)展者，尤其是足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)急劇減弱病例，但對(duì)已是靜脈性壞疽者則取栓術(shù)為時(shí)已遲。
靜脈取栓術(shù)主要顧慮在于取栓過(guò)程中發(fā)生肺栓塞問(wèn)題。
為此，取栓術(shù)前最好經(jīng)頸內(nèi)靜脈置下腔靜脈濾器，以可靠地防止由術(shù)中血栓脫落引起的肺栓塞。
至于文獻(xiàn)中已介紹，作者自己也用過(guò)的首先自健側(cè)股靜脈插入球囊導(dǎo)管，使之擋于下腔靜脈分叉處的方法并不可靠，因取栓后此囊仍要撤出，殘留或被暫時(shí)阻擋的血栓仍可脫落。
即或如此，作者自患側(cè)股靜脈切開(kāi)以F-5或F-6Fogrty球囊導(dǎo)管取栓時(shí)，仍令助手壓迫腹部，經(jīng)10余例治療，未見(jiàn)嚴(yán)重肺栓塞的發(fā)生，但有3例術(shù)后發(fā)生呼吸困難1～3天。
近心側(cè)取栓完畢后，遠(yuǎn)心側(cè)由于股靜脈瓣膜的阻擋，F(xiàn)ogarty球囊導(dǎo)管常無(wú)法逆向進(jìn)入，因而用的是以驅(qū)血帶自遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)擠壓的方法，也即Milking法，此時(shí)可見(jiàn)血栓自股靜脈切口被擠出。
髂-股靜脈取栓不完全主要發(fā)生在左髂總靜脈部，因該處可能早已或多或少地受到左髂動(dòng)脈的壓迫，使局部狹窄難以解除。
其次，肢體遠(yuǎn)端中、小靜脈內(nèi)的血栓難以完全清除。
在切開(kāi)股靜脈前自然要使病人處于肝素化狀態(tài)。
取栓完畢，或直接縫合股靜脈，或加作暫時(shí)性遠(yuǎn)側(cè)股動(dòng)靜脈瘺，以提高手術(shù)療效。
術(shù)后需以肝素經(jīng)靜脈抗凝3～5天，再改為口服法2～3個(gè)月。
一旦股青腫發(fā)展至壞死期，只有做廣泛的肌間隙切開(kāi)，使壞死組織得到充分引流。
抬高患肢，頻繁更換敷料，也許是惟一的治療方法。
作者以近1年時(shí)間，曾治愈了1例如此重癥病例。
急性期不能得到緩解，則發(fā)展為下肢靜脈血栓形成后綜合征。

護(hù)理

下肢靜脈血栓形成食療方(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生)(1)黑木耳6克，用水泡發(fā)，加入菜肴或蒸食。
可降血脂、抗血栓和抗血小板凝集。
(2)芹菜根5個(gè)，紅棗10個(gè)，水煎服，食棗飲湯，可起到降低血膽固醇作用。
(3)吃鮮山楂或用山楂泡開(kāi)水，加適量蜂蜜，冷卻后當(dāng)茶飲。
它能擴(kuò)張血管，具有降壓和促進(jìn)膽固醇排泄的作用。
下肢靜脈血栓形成飲食宜忌1、給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂飲食。
2、為病人提供流質(zhì)或半流質(zhì)清淡飲食，如各類米粥和面湯等。
3、忌食辛甘肥膩之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。
4、睡前避免喝咖啡、濃茶等刺激性飲料。
5、防止過(guò)硬、過(guò)咸的食物，以免損傷和刺激口腔粘膜。

并發(fā)癥

可出現(xiàn)血栓栓塞(肺栓塞，腦栓塞等)，下肢慢性潰瘍等，嚴(yán)重者可以發(fā)生急性肺栓塞而致猝死。