糖尿病足

糖尿病足

糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神經(jīng)病變使下肢保護(hù)功能減退，大血管和微血管病變使動(dòng)脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)，糖尿病足是糖尿病一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘，甚至致死的重要原因之一，不但給患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

癥狀

糖尿病足的臨床表現(xiàn)：
糖尿病足患者的臨床表現(xiàn)與五個(gè)面病變有關(guān)：
神經(jīng)病變、血管病變、生物力學(xué)異常、下肢潰瘍形成和感染。
(1)足部的一般表現(xiàn)：
由于神經(jīng)病變，患肢皮膚干而無(wú)汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失，呈襪套樣改變，腳踩棉絮感;因肢端營(yíng)養(yǎng)不良，肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，使骨頭下陷造成趾間關(guān)節(jié)彎曲，形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等足部畸形。
當(dāng)病人的骨關(guān)節(jié)及周圍軟組織發(fā)生勞損時(shí)，病人繼續(xù)行走易致骨關(guān)節(jié)及韌帶損傷，引起多發(fā)性骨折及韌帶破裂，形成夏科關(guān)節(jié)(Charcot)。
X線檢查多有骨質(zhì)破壞，有的小骨碎片脫離骨膜造成死骨影響壞疽愈合。
(2)缺血的主要表現(xiàn)：
常見皮膚營(yíng)養(yǎng)不良肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，靠毛脫離，皮溫下降，有色素沉著，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血管狹窄處可聞血管雜音。
最典型的癥狀是間歇性跛行，休息痛，下蹲起立困難。
當(dāng)病人患肢皮膚有破損或自發(fā)性起水泡后被感染，形成潰瘍、壞疽或壞死。
(3)糖尿病足潰瘍可按照病變性質(zhì)分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。
神經(jīng)性潰瘍：
神經(jīng)病變?cè)诓∫蛏掀鹬饕饔?，血液循環(huán)良好。
這種足通常是溫暖的，麻木的，干燥的，痛覺不明顯，足部動(dòng)脈波動(dòng)良好。
并有神經(jīng)病變的足可有兩種后果：
神經(jīng)性潰瘍(主要發(fā)生在足底)和神經(jīng)性關(guān)節(jié)病(Charcot關(guān)節(jié))。
單純?nèi)毖碌淖銤?，無(wú)神經(jīng)病變，則很少見。
神經(jīng)-缺血性潰瘍這些患者同時(shí)有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變。
足背動(dòng)脈波動(dòng)消失。
這類患者的足是涼的，可伴有休息時(shí)疼痛，足邊緣部有潰瘍和壞疽。
足潰瘍發(fā)生的部位多見于前足底，常為反復(fù)遭到機(jī)械壓力所致，由于周圍神經(jīng)病變引起的保護(hù)性感覺消失，患者不能感覺這種異常的壓力變化，不能采取一些保護(hù)措施，發(fā)生潰瘍后并發(fā)感染，潰瘍不易愈合，最后發(fā)生壞疽。
(4)糖尿病足的分級(jí)：
經(jīng)典的分級(jí)法為Wagner分級(jí)法：
0級(jí)：
有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)的足，皮膚無(wú)開放性病灶。
1級(jí)：
表面有潰瘍，臨床上無(wú)感染。
2級(jí)：
較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨的感染。
3級(jí)：
深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。
4級(jí)：
骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽。
5級(jí)：
足的大部或全部壞疽。

病因

潰瘍（20%）：
糖尿病患者的很多足部并發(fā)癥起自感覺性神經(jīng)病變及輕度的自主與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變。
其中感覺神經(jīng)病變合并過高的機(jī)械應(yīng)力，是引起足部潰瘍和感染的主要始動(dòng)因素。
炎癥與組織損害是一定程度的反復(fù)應(yīng)力作用于一個(gè)特定的失去感覺的區(qū)域的結(jié)果。
來(lái)自地面、鞋子或其他鄰近足趾的壓力或剪切力導(dǎo)致潰瘍形成，由于缺乏正常的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制，潰瘍常因骨突的存在而加重。
自主神經(jīng)系統(tǒng)的病變?cè)斐善つw正常排汗調(diào)節(jié)功能、皮膚溫度調(diào)節(jié)功能和血運(yùn)調(diào)節(jié)能力喪失，導(dǎo)致局部組織柔韌性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和開裂。
此外，正常排汗能力的喪失阻斷了局部組織的再水化，造成組織進(jìn)一步破壞，使得深部組織更易于細(xì)菌定植。
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變?cè)谔悄虿∽愕陌l(fā)病中也起到了一定作用，足內(nèi)在肌的攣縮造成典型的爪狀趾畸形。
跖趾關(guān)節(jié)的過伸也被證明能夠直接增加跖骨頭下壓力，使得該部位更易形成潰瘍。
近趾間關(guān)節(jié)屈曲造成突起的趾間關(guān)節(jié)背側(cè)與趾尖跖側(cè)形成潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加，而血管病變又使得破壞的組織難以愈合。
感染（30%）：
自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致皮膚軟組織破壞，造成外源細(xì)菌侵入。
化學(xué)趨向性改變導(dǎo)致白細(xì)胞反應(yīng)效率低下。
此外，高血糖、氧分壓降低和營(yíng)養(yǎng)不良等可共同引發(fā)組織水腫、酸積聚、高滲和低效無(wú)氧代謝。
此類環(huán)境適合細(xì)菌生長(zhǎng)，并阻礙了白細(xì)胞的功能。
此外，血管疾病可造成抗生素運(yùn)輸受限，進(jìn)一步造成細(xì)菌清除效率降低，導(dǎo)致局部軟組織感染，甚至骨髓炎的形成。
Charcot關(guān)節(jié)?。?0%）：
為漸進(jìn)性的負(fù)重關(guān)節(jié)破壞性病變。
神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)認(rèn)為，失去痛覺和本體感覺后足部遭受反復(fù)的機(jī)械損傷或是單發(fā)的創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致Charcot關(guān)節(jié)病變，神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)認(rèn)為，自主神經(jīng)功能紊亂引發(fā)的病變區(qū)域血供增加導(dǎo)致骨骼吸收和強(qiáng)度減弱，進(jìn)而，反復(fù)的創(chuàng)傷造成骨破壞與不穩(wěn)定。
足趾畸形（30%）：
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致足內(nèi)在肌的攣縮，造成典型的爪狀趾畸形。

預(yù)防

糖尿病足的預(yù)防與護(hù)理原則在糖尿病確診后，首先應(yīng)積極控制糖尿病，嚴(yán)格控制高血糖(包括合理分配飲食和降糖藥物及胰島素應(yīng)用)，同時(shí)控制高血脂和各種導(dǎo)致早期動(dòng)脈硬化的因素，均應(yīng)作為一項(xiàng)預(yù)防糖尿病肢端壞疽的長(zhǎng)期任務(wù)，使患者血管，神經(jīng)病變發(fā)展慢一點(diǎn)，輕一點(diǎn)，少一點(diǎn)，并仔細(xì)護(hù)理和預(yù)防足部可能發(fā)生的病變，因此要做到：
1、首先要從思想上引起足夠的重視，將足部護(hù)理視為生活的組成部分，防患于未然。
2、養(yǎng)成良好的足部衛(wèi)生習(xí)慣。
(1)每日用溫水或柔和的香皂洗足，保持足的清潔。
(2)洗腳前用手試測(cè)水溫(水溫度為將水放至手背皮膚耐受為宜)，絕對(duì)不能用熱水泡足而造成燙傷，避免皮膚破損。
(3)足洗凈后，應(yīng)用干毛巾輕輕擦干，包括足趾縫間，切勿用粗布用力摩擦而造成皮膚擦傷。
(4)為保護(hù)皮膚柔軟，不發(fā)生皸裂，可涂抹護(hù)膚油，膏，霜，但不要涂抹于趾縫間。
(5)足汗多時(shí)不宜用爽身粉吸水，以防毛孔堵塞而感染，不宜穿著不透風(fēng)的尼龍滌綸襪，宜穿棉紗襪或羊毛襪。
(6)每天要檢查足跟，足底，趾縫，有無(wú)潰破，裂口，擦傷和水皰等，如果發(fā)現(xiàn)足部病變應(yīng)及時(shí)求醫(yī)，妥善處理，切不可等閑視之，貽誤了治療時(shí)機(jī)。
(7)雞眼，胼胝不能自行剪割，也不能用化學(xué)制劑腐蝕，應(yīng)由醫(yī)生處理。
(8)鞋襪要合適，寬松，每天要換襪，最好有兩雙鞋子更換，以便鞋內(nèi)保持干燥，穿鞋前應(yīng)檢查鞋內(nèi)有無(wú)砂石粒，釘子等雜物，以免腳底出現(xiàn)破潰。
(9)不宜穿尖頭鞋，高跟鞋，暴露足趾露足跟的涼鞋，切忌赤足走路或穿拖鞋外出。
(10)寒冬時(shí)切忌用熱水袋，暖水壺或電熱毯保溫，以免足部燙傷。
(11)足部皸裂不貼膠布，足部真菌感染要及時(shí)治療。
(12)忌煙酒，對(duì)防治血管和神經(jīng)病變有益。
(13)盡量避免足部損傷，防止凍傷，擠傷，選擇適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉項(xiàng)目，將損傷的危險(xiǎn)因素降到最小限度。

檢查

常規(guī)檢查1.測(cè)定空腹血糖，餐后2h血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c)。
2.尿常規(guī)，尿糖定性及24h尿糖定量，尿蛋白和酮體檢查。
3.血象檢查RBC，HB，WBC。
4.血液流變學(xué)檢查。
5.血脂檢查總膽固醇，甘油三酯，高密度和低密度脂蛋白及血漿蛋白，白蛋白，球蛋白，尿素氮或非蛋白氮。
6.壞疽分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。
專業(yè)檢查1.電生理檢查肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定，誘發(fā)電位等檢查可定量評(píng)價(jià)下肢有無(wú)周圍神經(jīng)病變和神經(jīng)病變的程度。
2.皮膚溫度測(cè)定在20℃～25℃的室溫下，暴露肢體半小時(shí)后，用皮膚溫度計(jì)對(duì)稱性測(cè)定足趾跖面，足背面，足趾和小腿等部位的皮膚溫度，正常時(shí)皮膚溫度為24℃～25℃，下肢血管病變時(shí)，皮膚溫度降低，如雙下肢或足部皮膚溫度不對(duì)稱，相差≥2℃，提示溫度低側(cè)下肢血管病變。
3.步行距離和時(shí)間測(cè)定行走一定時(shí)間后出現(xiàn)下肢疼痛，但繼續(xù)行走時(shí)疼痛可緩解或減輕，提示血管輕度堵塞;行走后出現(xiàn)疼痛，繼續(xù)行走疼痛持續(xù)不緩解而被迫停止，提示血管中度堵塞;稍事行走即出現(xiàn)下肢疼痛而被迫停止，提示重度血管病變。
4.靜脈充盈時(shí)間測(cè)定將肢體先抬高數(shù)分鐘，讓靜脈血排空，然后迅速放下，使動(dòng)脈血充盈，正常時(shí)，足背靜脈應(yīng)在5～10s內(nèi)充盈;如大于15s，提示動(dòng)脈供血不足;在1～3min內(nèi)充盈，提示動(dòng)脈供血明顯降低，側(cè)支循環(huán)血液供應(yīng)較差，預(yù)示潰瘍不易愈合或易引發(fā)肢體壞疽。
5.血壓指數(shù)它是一種非創(chuàng)傷性檢查，對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄和缺血的判斷有一定的參考價(jià)值，用普通血壓計(jì)測(cè)定肱動(dòng)脈收縮壓，然后再將血壓計(jì)袖帶置于同側(cè)踝關(guān)節(jié)的上方，聽診器置于內(nèi)踝上內(nèi)側(cè)可聽到脛后動(dòng)脈的搏動(dòng);置于踝關(guān)節(jié)的前外側(cè)可聽到脛前動(dòng)脈搏動(dòng);置于外踝后外側(cè)可聽到腓動(dòng)脈搏動(dòng)，踝動(dòng)脈/肱動(dòng)脈收縮壓比值(踝/肱比值)正常人為1～1.4，<0.9提示下肢有輕度供血不足，0.5～0.7可有間歇性跛行，0.3～0.5可有缺血性休息痛，<0.3可發(fā)生肢體缺血性壞死。
6.多普勒超聲它可發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈至足背動(dòng)脈的病變，可了解動(dòng)脈粥樣斑塊的情況，內(nèi)膜的厚度，管腔的狹窄程度，單位面積的血流量和血流的加速度和減速度等，可對(duì)血管病變作定位和定量分析，但由于每個(gè)實(shí)驗(yàn)室所使用的儀器類型和操作方法的不同，所得的數(shù)據(jù)和結(jié)果也不完全相同，應(yīng)用時(shí)應(yīng)參照各自的正常對(duì)照人群。
甲襞微循環(huán)測(cè)定血管襻形態(tài)，血管走行，血流狀態(tài)及速度，有無(wú)出血，淤血，滲出等病變，微循環(huán)障礙時(shí)：
①管襻減少，動(dòng)脈端變細(xì)，異形管襻及襻頂淤血>30%，②血流速度緩慢，呈粒狀流，泥沙樣流，串珠樣斷流，③管襻周邊有出血，滲出，肢體局部皮膚微循環(huán)測(cè)定，可在肢體動(dòng)脈閉塞早期見到微血管管襻擴(kuò)張。
7.跨皮膚氧分壓(TcPO2)測(cè)定將Clark極普儀電極放置于保溫43℃～45℃的足部皮膚，TcPO2高低與皮膚缺血缺氧有關(guān)，正常人TcPO2與動(dòng)脈氧分壓(PaO2)接近，如TcPO2<4.0kPa，提示皮膚缺血明顯，局部潰瘍難以愈合;給予吸入100%的氧氣10min后，如TcPO2升高1.3kPa(10mmHg)以上，提示預(yù)后尚可。
8.動(dòng)脈造影常用于截肢或血管重建術(shù)之前的血管病變的定位和病變的程度的了解，但檢查本身可導(dǎo)致血管痙攣，加重肢體缺血，另外，如患者合并蛋白尿伴或不伴腎功能不全者，造影劑可能加重腎功能不全，應(yīng)慎用，造影前應(yīng)充分水化。
9.X線檢查可發(fā)現(xiàn)肢端骨質(zhì)疏松，脫鈣，骨髓炎，骨關(guān)節(jié)病變和動(dòng)脈硬化，也有助發(fā)現(xiàn)氣性壞疽時(shí)的軟組織變化。
10.神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)的檢查主要是了解患者是否仍存在保護(hù)性的感覺，較為簡(jiǎn)便的方法是采用10g尼龍絲(Semmes-Weinsteinmonofilament)，一頭接觸于患者的大足趾，足跟和前足趾此時(shí)能感到足底尼龍絲，則為正常，否則為不正常，不正常者往往是糖尿病足潰瘍的高危人群，并有周圍神經(jīng)病變，這種利用特制尼龍絲檢查患者感覺的辦法簡(jiǎn)單易行，重復(fù)性好，花錢花時(shí)少，已在一些發(fā)達(dá)國(guó)家推廣使用，準(zhǔn)確使用10g尼龍絲測(cè)定的方法為：
在正式測(cè)試前，在檢查者手掌上試驗(yàn)2~3次，尼龍絲不可過于僵硬;測(cè)試時(shí)尼龍絲應(yīng)垂直于測(cè)試的皮膚;施壓力尼龍絲彎曲約1cm;去除對(duì)尼龍絲的壓力;測(cè)定下一點(diǎn)前應(yīng)停止2~3秒;測(cè)定時(shí)應(yīng)避免胼胝，但應(yīng)包括容易發(fā)生潰瘍的部位;建議測(cè)試的部位是大足趾，跖骨頭1，2，3和5處，在不同研究中測(cè)試部位包括足跟和足背，如測(cè)定10個(gè)點(diǎn)，患者僅感覺到8個(gè)點(diǎn)或不足8個(gè)點(diǎn)，則視2點(diǎn)以上異常。
11.皮膚溫度檢查溫度覺的測(cè)定也可分為定性測(cè)定和定量測(cè)定，定性測(cè)定可以很簡(jiǎn)單，如放杯溫?zé)崴?，將音叉或一根?xì)不銹鋼小棍置于水中，取出后置于患者皮膚部位的皮膚讓其感覺，同時(shí)與測(cè)試者的感覺作比較，定量測(cè)定可以利用皮膚溫度測(cè)定儀如infra-reddermalthermometry，這種儀器為手持式，體積小，測(cè)試快捷，方便，準(zhǔn)確性和重復(fù)性均較好。
12.壓力測(cè)定壓力測(cè)定有助于糖尿病足的診斷，國(guó)外已經(jīng)研究出多種測(cè)定足部不同部位壓力的方法，如MatScan系統(tǒng)，F(xiàn)ootScan系統(tǒng)等，這些系統(tǒng)測(cè)定足部壓力的工作原理是讓受試者站在有多點(diǎn)壓力敏感器的平板上，或在平板上行走，通過掃描成像，傳送給計(jì)算機(jī)，計(jì)算機(jī)屏幕上顯示出顏色不同的腳印，如紅色部分為主要受力區(qū)域，藍(lán)色部分為非受力區(qū)域，以此了解患者有否足部壓力異常，通過這種方法，可以進(jìn)行步態(tài)分析，糖尿病足的步態(tài)分析是有臨床意義的，可以為足壓力異常的矯正提供依據(jù)，足壓力異常矯正學(xué)處理的基本原則是增加足底與地面的接觸面積，盡量減少局部受壓點(diǎn)的壓力，避免局部發(fā)生壓力性潰瘍。
13.周圍血管檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，通過觸診，捫及足背動(dòng)脈和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)了解足部大血管病變，這是簡(jiǎn)便的，傳統(tǒng)的，也是有臨床價(jià)值的檢查方法，足背動(dòng)脈搏減弱或消失與年齡關(guān)系密切，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失往往提示患者有嚴(yán)重的周圍病變，需要進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)或進(jìn)一步檢查。
踝動(dòng)脈-肱動(dòng)脈血壓比值(ABI)是非常有價(jià)值的反映下肢血壓與血管狀態(tài)的指標(biāo)，正常值為1.0~1.4,﹤0.9為輕度缺血，0.5~0.7為中度缺血，﹤0.5為重度缺血，這些患者容易發(fā)生下肢(趾)壞疽，正常情況下踝動(dòng)脈收縮壓稍高于或相等于肱動(dòng)脈，但如果踝動(dòng)脈收縮壓過高(如高于200mmHg)或ABI大于1.5，則應(yīng)高度懷疑患者有下肢動(dòng)脈鈣化，此時(shí)，應(yīng)該測(cè)定足趾的血壓，通常認(rèn)為，足趾動(dòng)脈是不會(huì)鈣化的，測(cè)定踝動(dòng)脈或足趾動(dòng)脈，需要多普勒超聲聽診器或儀器，僅能測(cè)定收縮壓，如果用多普勒超聲仍不能測(cè)得足趾收縮壓，則可采用激光測(cè)定血壓的方法。
血管造影可以用于了解下肢血管閉塞程度，部位，既可為決定截肢平面提供依據(jù)，又可為血管旁路手術(shù)做準(zhǔn)備。

治療

糖尿病足西醫(yī)治療方法一旦發(fā)生糖尿病足之后，在治療之前應(yīng)對(duì)病情做到盡可能明確的評(píng)價(jià)：
確定病因?qū)W;確定類型和程度;體檢或多普勒評(píng)價(jià)血管通暢情況;檢查分泌物并及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌和藥敏試驗(yàn);評(píng)價(jià)潰瘍周圍水腫、炎癥和壞死情況;X線檢查有無(wú)骨髓炎和皮下氣體;排除全身感染等。
根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)娜碇委?、局部治療或外科手術(shù)。
1.全身治療一般包括代謝控制、擴(kuò)血管、活血化瘀、抗生素的應(yīng)用(如存在感染)。
(1)代謝控制：
主要指良好的控制血糖，血糖控制不佳不利于潰瘍的愈合和感染的控制。
糖尿病足潰瘍的發(fā)生，尤其是合并感染等所致的應(yīng)激可進(jìn)一步升高血糖，一般需換用胰島素治療并盡可能使血糖控制在理想的范圍內(nèi)，這是治療糖尿病足的基礎(chǔ)。
血糖應(yīng)控制在11.1mmol/L以下或盡可能接近正常。
(2)擴(kuò)血管和活血化瘀，改善組織供血：
臨床常采用：
①低分子右旋糖酐500ml或加丹參10～20ml，靜脈滴注，1次/d;②山莨菪堿，一般劑量0.5～1.5mg/kg，輕者口服，重者靜脈滴注;③封閉腰2、3、4交感神經(jīng)，解除下肢血管痙攣;④前列腺素E靜脈注射，具有較好的擴(kuò)血管作用;⑤抗血小板藥物如西洛他唑(培達(dá))在抗血小板的同時(shí)尚具有良好擴(kuò)張周圍血管的作用，對(duì)糖尿病足潰瘍有良好的輔助治療效果，其他如丹參和川芎等亦可輔用。
(3)神經(jīng)病變的治療：
可應(yīng)用維生素B制劑，并應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物改善神經(jīng)功能。
(4)抗生素的使用：
糖尿病足潰瘍常易繼發(fā)感染，而使病情迅速惡化，是導(dǎo)致腳壞疽的重要原因，鑒于感染常為多菌株混合感染，且往往合并有厭氧菌感染，一些患者即使存在嚴(yán)重的下肢感染，臨床上也可無(wú)明顯癥狀和血液學(xué)感染的特征。
一般在病原菌不明的情況下應(yīng)給予廣譜抗生素和甲硝唑治療，待細(xì)菌和藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告之后必要時(shí)再調(diào)整治療。
(5)高壓氧治療：
可改善血循環(huán)和下肢缺氧，可試用。
2.局部治療主要包括局部清創(chuàng)術(shù)和創(chuàng)面處理。
(1)清創(chuàng)術(shù)：
尚有一些爭(zhēng)議，但多數(shù)主張進(jìn)行充分的清創(chuàng)，對(duì)感染灶進(jìn)行切開引流，清創(chuàng)范圍應(yīng)擴(kuò)展至有出血的健康組織，切除所有的壞死組織，盡量保護(hù)有生命活力的肌腱和韌帶組織;口小腔大的壞疽應(yīng)擴(kuò)大切口;多囊膿腫應(yīng)多個(gè)切口，保持引流通暢。
小的清創(chuàng)術(shù)可床邊進(jìn)行，但多數(shù)情況可能需到手術(shù)室在麻醉的情況下進(jìn)行。
局部水皰和血皰的處理應(yīng)在嚴(yán)格消毒的情況下，選用無(wú)菌注射器，由水皰低位將其內(nèi)容物抽出，并在局部涂以2.5%的碘酒以預(yù)防感染，局部適當(dāng)加壓使其干癟。
(2)創(chuàng)面處理：
堅(jiān)持每天換藥，局部可應(yīng)用浸有抗生素、胰島素和山莨菪堿(654-2)的混合液(如5%生理鹽水250～500ml和人胰島素40U和慶大霉素24萬(wàn)U或其他抗生素和山莨菪堿(654-2)注射液40mg)進(jìn)行清洗和濕敷，其中胰島素在局部可改善白細(xì)胞的功能、刺激上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)及蛋白質(zhì)合成，有利于創(chuàng)口的愈合;局部應(yīng)用抗生素可增強(qiáng)抗感染的效果;山莨菪堿(654-2)局部應(yīng)用能改善血液循環(huán)。
白天盡量暴露不包扎，夜間為避免損傷可行包扎;可輔用中藥粉去腐生肌，消炎止痛和改善微循環(huán);機(jī)械墊襯減輕潰瘍部位負(fù)重，臥床休息和使用特制鞋等;另外，周林頻譜儀或燈泡進(jìn)行局部照射，有利于保持創(chuàng)面干燥和改善血液循環(huán)，每次半小時(shí)，每天3～4次;患肢抬高，有利于減輕局部水腫(任何原因的潰瘍，只要有水腫，潰瘍均不易愈合)，必要時(shí)輔以利尿劑。
近來(lái)有報(bào)告應(yīng)用康惠爾糖尿病足系列傷口護(hù)理用品(清創(chuàng)膠、滲液吸收貼和潰瘍糊等)，有助于清除創(chuàng)面壞死腐爛組織，增強(qiáng)局部組織的滲液吸收，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面的吸收。
3.外科治療(1)動(dòng)脈重建術(shù)：
是治療大血管阻塞所致肢端缺血或壞疽的重要方法，可使一些患者免于截肢。
方法有：
①血管搭橋術(shù)：
血管通暢率約60%，常用的方法是血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，即在正常供血?jiǎng)用}段與病變血管遠(yuǎn)側(cè)非狹窄動(dòng)脈之間架設(shè)一段自體或人造血管橋，以改善肢體的遠(yuǎn)端供血。
②血管內(nèi)膜切除術(shù)：
適用于大血管和局限性動(dòng)脈阻塞和狹窄。
③經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)：
對(duì)髂動(dòng)脈閉塞較好。
④血管內(nèi)激光治療。
⑤帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)常用于脛前、脛后和腓動(dòng)脈閉塞癥。
(2)截肢術(shù)：
經(jīng)保守治療無(wú)效，為了挽救生命而不得已采取的方法，術(shù)前最好作血管造影，以決定截肢平面，在不影響截肢平面愈合的情況下，應(yīng)盡量保留患肢術(shù)后的功能及有利于安裝假肢。
4.骨髓干細(xì)胞移植骨髓干細(xì)胞具有定向分化為人體所需要的各種細(xì)胞的功能，基礎(chǔ)及臨床研究發(fā)現(xiàn)將骨髓干細(xì)胞移植到缺血的肢體可在局部形成血管內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生新生血管，而不會(huì)生成其他不需要的組織。
2002年8月英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志首先報(bào)道了自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢缺血獲得成功。
其方法主要如下：
在局部麻醉下獲取骨髓，然后進(jìn)行骨髓干細(xì)胞的分離，目前骨髓干細(xì)胞的分離已有成熟技術(shù);最后將分離所獲得的骨髓干細(xì)胞移植到缺血肢體。
該方法適用于所有肢體缺血的糖尿病患者(對(duì)非糖尿病患者同樣有效)，從早期的間歇性跛行到晚期的足部潰瘍，甚至肢體壞死，一般治療病程越早效果越好，早期治療可以緩解或完全解除間歇性跛行和靜息痛，對(duì)糖尿病足潰瘍患者可以促進(jìn)潰瘍愈合或縮小等。
該方法操作比較簡(jiǎn)單，療效較肯定，值得臨床進(jìn)一步觀察和研究。
(二)預(yù)后糖尿病足病，是糖尿病患者下肢截肢的主要原因。
全球約1.5億糖尿病患者中，有15%～20%的患者可能在其病程中發(fā)生足潰瘍或壞疽。
糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中約50%是糖尿病患者。
美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在美國(guó)每年有86000患者會(huì)因糖尿病失去足或下肢而致殘。
糖尿病足潰瘍的治療花費(fèi)巨大，Holzer對(duì)美國(guó)700萬(wàn)糖尿病患者數(shù)據(jù)庫(kù)的健康保險(xiǎn)調(diào)查提示，兩年中直接用于糖尿病足潰瘍的花費(fèi)為1600萬(wàn)美元，平均每個(gè)潰瘍的花費(fèi)為4595美元。
中國(guó)的糖尿病足病發(fā)病率逐年增加的趨勢(shì)已日漸明顯，糖尿病足病所帶來(lái)的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題已開始受到國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者的重視。
糖尿病足中醫(yī)治療方法中醫(yī)的辨證施治理論：
辨別患者的體質(zhì)、脈相、氣血、津液和生活習(xí)慣，發(fā)揮中醫(yī)的辨證施治優(yōu)勢(shì)。
中醫(yī)認(rèn)為糖尿病足的核心病因是氣虛、陽(yáng)衰、寒凝所致。
因此病初期才普遍存在麻、涼、痛表現(xiàn)，氣虛不能帥血，陽(yáng)衰不能溫煦，寒凝則血液瘀滯不行，久之則肢端壞死而成脫疽。
針對(duì)這一核心病機(jī)，治療必須補(bǔ)氣溫陽(yáng)通脈為主，氣盛則帥血有力，陽(yáng)盛則溫煦肢體，寒散則血脈得通。
如肢端出現(xiàn)壞死潰爛，則外用生肌活血之品。

護(hù)理

糖尿病患者足部的自我檢查和保?。?br />檢查雙腳足部問題是糖尿病患者住院的首要原因，大多數(shù)足部問題通常起于很小的損傷，如果您能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，就可以采取措施來(lái)避免情況的惡化，進(jìn)行檢查的時(shí)候，每只腳的足背和足底也包括趾間都應(yīng)該檢查到，鏡子可以幫助您查看到雙腳的每個(gè)部分，當(dāng)然您也可以請(qǐng)家人或朋友幫忙，您還要用手觸摸足背和足底，您所要尋找的是水皰，割傷，發(fā)紅，變硬，破潰，擦傷，局部發(fā)熱，局部發(fā)涼以及其他任何看起來(lái)不好的變化，對(duì)于像水皰，割傷，趾甲內(nèi)生以及足部外形或顏色的改變等問題，您一定要馬上向醫(yī)生報(bào)告。
善待雙腳1.每天用溫水(不是熱水)洗腳。
2.洗腳擦干后用剪刀小心地修整趾甲，并把邊緣磨光滑，如果因?yàn)橹杭滋窕蚩床磺宄荒茏约鹤?，可以?qǐng)足科醫(yī)生進(jìn)行修剪。
3.對(duì)待雞眼和老繭要輕柔，如果醫(yī)生說(shuō)不礙事，可以用磨石輕輕地磨平，千萬(wàn)不要使用雞眼水，除繭劑或雞眼膏，也不要用刀片切刮。
4.長(zhǎng)了疣不要自己處理，要去看醫(yī)生。
5.即便在屋內(nèi)也要穿鞋襪，在床邊準(zhǔn)備拖鞋以便夜里起床時(shí)穿。
6.穿鞋之前，檢查鞋里有沒有別針，硬幣或小石子等可能傷害雙腳的東西。
7.選擇有襯墊的襪子，挑選沒有接縫或接縫光滑平坦的襪子，為糖尿病人或步行特制的襪子會(huì)更合適，必要的時(shí)候，及時(shí)更換新襪子以保證里面的襯墊合適。
8.丟掉破舊的或襯墊磨損的襪子。
9.不要使用熱水袋或熱水瓶暖腳，如果腳冷，可以穿上襪子或蓋上毛毯。
10.晚上去買鞋，因?yàn)檫@時(shí)的腳最大，當(dāng)您試鞋的時(shí)候，穿上您最厚的帶襯墊的襪子，這樣您才能確定襪子在鞋里是合適的，摸一下鞋的里面，以確定沒有皺紋或硬的接縫，一定不要希望鞋會(huì)穿大，它應(yīng)該是一開始就是合適的，舒服的。
11.對(duì)于運(yùn)動(dòng)，要選擇合適的并有好的保護(hù)設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)鞋，(可以請(qǐng)專業(yè)的店員來(lái)幫助您)。
12.日常用鞋，選擇平底鞋，最好是圓頭，系帶的皮鞋，如果工作允許，步行鞋是很好的選擇。
13.不要買高跟或尖頭(會(huì)將壓力集中到腳趾)的鞋，也不要買聚乙烯的或塑料的鞋子(因?yàn)樗鼈儾煌笟?，不合腳)。
14.逐漸適應(yīng)新鞋，第一天只穿一小時(shí)，然后仔細(xì)檢查雙腳。
15.醫(yī)生指定的專用鞋或鞋墊，要每天穿用，放在鞋柜里是起不到保護(hù)作用的。
16.不要在趾間使用護(hù)膚水或護(hù)膚霜。
17.每天換穿干凈的襪子。
18.洗澡或淋浴之后，馬上把腳擦干，包括趾間的部分，促進(jìn)足部血液循環(huán)的方法。
19.坐著的時(shí)候把腳抬高。
20.不要讓腿交叉過長(zhǎng)時(shí)間。
21.不要吸煙。
22.不要穿吊帶的或過緊的襪子，不要在腿上系彈力帶。

并發(fā)癥

病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)皮膚破潰，組織糜爛，直至壞死，還可因?yàn)槠つw麻木或感覺消失，對(duì)過熱，過冷物體感覺的不靈敏，而致燙傷或凍傷。
糖尿病合并肢端壞疽，是一種慢性，進(jìn)行性肢端缺血，疼痛，手足麻木，潰爛感染的臨床表現(xiàn)，主要原因是大，小，微血環(huán)管病變，周圍神經(jīng)病變及各種損傷，合并感染所致。