急性梗阻性化膿性膽管炎

急性梗阻性化膿性膽管炎

急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，它是膽道感染疾病中的嚴(yán)重類型，亦稱急性重癥型膽管炎，此病在我國較多見。膽管結(jié)石是最常見的梗阻因素，其他還有腫瘤、炎性狹窄和蛔蟲等。造成化膿性感染的致病細(xì)菌有大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等革蘭氏陰性桿菌，厭氧菌亦多見;如混合感染時(shí)，病情更加嚴(yán)重。

癥狀

重癥急性膽管炎都是肝膽外科疾病向嚴(yán)重階段發(fā)展的病理過程，它的病因病理復(fù)雜，加以病人年齡與過去的膽道疾病或手術(shù)基礎(chǔ)各異，臨床表現(xiàn)不完全相同，所以不能單純追求所謂的典型癥狀，如三聯(lián)征或五聯(lián)征，以免延誤診治，重癥急性膽管炎的基本臨床表現(xiàn)與其主要病理過程相一致，第1階段多有膽道疾病或膽道手術(shù)史，在此基礎(chǔ)上發(fā)生膽道梗阻和感染，出現(xiàn)腹痛，發(fā)熱，黃疸等急性癥狀，但由于膽道梗阻部位有肝內(nèi)與肝外之別，腹痛與黃疸的程度差別甚大，而急性膽道感染的癥狀則為各類膽管炎所共有，第2階段由于嚴(yán)重膽道化膿性炎癥，膽道高壓，內(nèi)毒素血癥，膿毒敗血癥，病人表現(xiàn)為持續(xù)弛張熱型，或黃疸日漸加重，表示肝功能受到損壞，神志改變，脈快而弱，有中毒癥狀，第3階段病情向嚴(yán)重階段發(fā)展，微循環(huán)障礙，水，電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，病人表現(xiàn)為感染性休克，血壓下降，少尿，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)逐漸失去代償，各主要臟器功能發(fā)生障礙，第4階段主要為多器官系統(tǒng)衰竭，肝，腎，心，肺，胃腸，凝血等相繼或交替出現(xiàn)功能受損，構(gòu)成嚴(yán)重的組合，如果病情進(jìn)一步發(fā)展，膽道梗阻與膽道高壓不解除，則危及病人生命。

病因

(一)發(fā)病原因
本病的特點(diǎn)是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上伴發(fā)膽管急性化膿性感染和積膿，膽道高壓，大量細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入血液，導(dǎo)致多菌種，強(qiáng)毒力，厭氧與需氧菌混合性敗血癥，內(nèi)毒素血癥，氮質(zhì)血癥，高膽紅素血癥，中毒性肝炎，感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，其中感染性休克，膽源性肝膿腫，膿毒敗血癥及多器官功能衰竭為導(dǎo)致病人死亡的三大主要原因，病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，主要與以下環(huán)節(jié)有關(guān)。
1.膽管內(nèi)細(xì)菌感染
正常人膽管遠(yuǎn)端Oddi括約肌和近端毛細(xì)膽管兩側(cè)肝細(xì)胞間的緊密連接分別構(gòu)成腸道與膽道，膽流與血流之間的解剖屏障;生理性膽汁流動(dòng)阻礙細(xì)菌存留于膽管黏膜上；生理濃度時(shí)，膽汁酸鹽能抑制腸道菌群的生長;肝臟Kupffer細(xì)胞和免疫球蛋白可形成免疫防御屏障，因此正常人膽汁中無細(xì)菌，當(dāng)膽道系統(tǒng)發(fā)生病變時(shí)(如結(jié)石，蛔蟲，狹窄，腫瘤和膽道造影等)，可引起膽汁含菌數(shù)劇增，并在膽道內(nèi)過度繁殖，形成持續(xù)菌膽癥，目前認(rèn)為，細(xì)菌也可通過淋巴管，門靜脈或肝動(dòng)脈進(jìn)入膽道，AOSC術(shù)中膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率可高達(dá)95.64%～100%，當(dāng)膽道急性化膿性感染經(jīng)手術(shù)去除梗阻因素，確認(rèn)臨床治愈后，較長時(shí)期膽汁內(nèi)細(xì)菌仍然存在，目前對膽汁難以凈化的原因和機(jī)制尚不十分清楚，細(xì)菌的種類絕大多數(shù)為腸源性細(xì)菌，以需氧革蘭陰性桿菌陽性率最高，其中以大腸埃希桿菌最多見，也可見大腸埃希桿菌，副大腸埃希桿菌，產(chǎn)氣桿菌，銅綠假單胞菌，變形桿菌和克雷白桿菌屬等，革蘭陽性球菌則以糞鏈球菌，肺炎 球菌及葡萄球菌較多見，隨著培養(yǎng)，分離技術(shù)的改進(jìn)，膽汁中厭氧菌檢出率明顯增高，陽性率可達(dá)40%～82%，菌種也與腸道菌組一致，主要為類桿菌屬，其中以脆弱擬桿菌，梭狀桿菌常見，需氧和厭氧多菌種混合感染是AFC細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)，細(xì)菌產(chǎn)生大量強(qiáng)毒性毒素是引起本病全身嚴(yán)重感染癥候，休克和多器官衰竭的重要原因，細(xì)菌是急性膽管炎發(fā)病的必要因素，但并非有菌膽癥的病人均發(fā)病，近來, 不少臨床和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，膿毒癥的嚴(yán)重程度及病死率并不完全依賴于侵入微生物的種類和毒力。
2.膽道梗阻和膽壓升高
導(dǎo)致膽道梗阻的原因有多種，我國常見的病因依次為：結(jié)石，寄生蟲感染(蛔蟲，中華分支睪吸蟲)，纖維性狹窄，其他較少見的梗阻病因有：膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄，醫(yī)源性膽管損傷狹窄，先天性肝內(nèi)外膽管囊性擴(kuò)張癥，先天性胰膽管匯合畸形，十二指腸乳頭旁憩室，原發(fā)性硬化性膽管炎，各種膽道器械檢查操作等，西方國家則以膽管繼發(fā)結(jié)石和乏特壺腹周圍腫瘤較多見，膽道梗阻所致的管內(nèi)高壓是AFC發(fā)生，發(fā)展和惡化的首要因素，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，結(jié)扎狗的膽總管，向膽管內(nèi)注入大腸埃希桿菌，狗在24h內(nèi)出現(xiàn)高熱，2天內(nèi)死亡，如果向未結(jié)扎膽總管的膽管內(nèi)注入等量的大腸埃希桿菌，動(dòng)物則不發(fā)生癥狀，實(shí)驗(yàn)還證明，當(dāng)膽管內(nèi)壓>2.9kPa(30cmH2O)時(shí)，細(xì)菌及其毒素即可反流入血而出現(xiàn)臨床感染癥候，梗阻愈完全，管內(nèi)壓愈高，菌血癥和內(nèi)毒素血癥發(fā)生率愈顯著，在膽管持續(xù)高壓下，膽-血屏障損壞是膽道內(nèi)細(xì)菌反流入血形成菌血癥的前提，通過向膽道內(nèi)逆行注入各種示蹤物質(zhì)，借助光鏡，電鏡和核素等技術(shù)已經(jīng)顯示，在膽道高壓狀態(tài)下膽道循環(huán)系統(tǒng)反流的可能途徑：
①經(jīng)肝細(xì)胞反流：當(dāng)膽道梗阻和膽汁淤滯時(shí)，肝細(xì)胞可通過吞噬的方式將膽汁中成分吸入肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，并轉(zhuǎn)送到Disse間隙。
②經(jīng)肝細(xì)胞旁路反流，臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，不少AFC病人作膽管減壓術(shù)，當(dāng)排出高壓膽汁后，血壓迅速回升和脈率減慢，顯然難用單純感染性休克合理解釋，表明有神經(jīng)因素的參與。
3.內(nèi)毒素血癥和細(xì)胞因子的作用 內(nèi)毒素是革蘭陰性菌細(xì)胞壁的一種脂多糖成分，其毒性存在于類脂A中，內(nèi)毒素具有復(fù)雜的生理活性，在AOSC的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。
(1)內(nèi)毒素直接損害細(xì)胞，使白細(xì)胞和血小板凝集，內(nèi)毒素主要損害血小板膜，亦可損害血管內(nèi)膜，使纖維蛋白沉積于血管內(nèi)膜上增加血管阻力，再加上肝細(xì)胞壞死釋放的組織凝血素，因而凝血機(jī)制發(fā)生嚴(yán)重阻礙，血小板被破壞后可釋放血栓素，它可強(qiáng)化兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)，引起外周血管的收縮以及肺循環(huán)改變，血小板凝集導(dǎo)致微循環(huán)中血栓形成 ，堵塞微血管，使毛細(xì)血管的通透性增加，這種微血管障礙可遍及全身各重要器官，引起肺，腎和肝等局灶性壞死和功能紊亂。
(2)內(nèi)毒素刺激巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生一種多肽物質(zhì)即腫瘤壞死因子(TNF)，在TNF作用下發(fā)生一系列由多種介質(zhì)參與的有害作用：
①TNF激活多核白細(xì)胞而形成微血栓，血栓刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋出白介素和血小板激活因子，使血小板凝集，促進(jìn)彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC)。
②被激活的多核白細(xì)胞釋放大量氧自由基和多種蛋白酶，前者加重?fù)p害中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞而增加血管內(nèi)凝血，還損害組織細(xì)胞膜，線粒體膜和溶解溶酶體，嚴(yán)重破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)和生物功能，后者損害血管內(nèi)皮細(xì)胞和纖維連接素并釋放緩激肽，增加血管擴(kuò)張和通透性，使組織水腫和降低血容量。
③TNF通過環(huán)氧化酶催化作用，激活花生四烯酸，產(chǎn)生血栓素和前列腺素，前者使血管收縮和血小板凝集，后者使血管擴(kuò)張和通透性增加。
④TNF還經(jīng)脂氧化酶作用，使花生四烯酸產(chǎn)生具有組胺效應(yīng)的白細(xì)胞三烯，加重血管通透性，在休克進(jìn)展中，組織嚴(yán)重缺血缺氧，結(jié)構(gòu)破壞，又可釋放出多種毒性體液因子，如組胺，五羥色胺，氧自由基，多種蛋白水解酶，心肌抑制因子，前列腺素和內(nèi)腓肽等，進(jìn)一步加重組織損害，形成了以細(xì)菌毒素為主，啟動(dòng)并激活體內(nèi)多種體液介質(zhì)參與的相互促進(jìn)的惡性循環(huán)，由腸道陽性球菌所產(chǎn)生外毒素，也參與了收縮血管，溶解血細(xì)胞和凝集血小板等作用。
(3)內(nèi)毒素激活補(bǔ)體反應(yīng)：補(bǔ)體過度激活并大量消耗后，喪失其生物效應(yīng)，包括炎性細(xì)胞趨化，調(diào)理和溶解細(xì)菌等功能，從而加重感染和擴(kuò)散，補(bǔ)體降解產(chǎn)物刺激嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組胺，加重血管壁的損傷。
(4)產(chǎn)生免疫復(fù)合物：一些細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素具有抗原性，它與抗體作用所形成的免疫復(fù)合物，沉積在各臟器的內(nèi)皮細(xì)胞上，可發(fā)生強(qiáng)烈免疫反應(yīng)，引起細(xì)胞發(fā)生蛻變，壞死，加重多器官損害。
(5)氧自由基對機(jī)體的損害：AFC的基本病理過程(膽道梗阻，感染，內(nèi)毒素休克和器官功能衰竭，組織缺血/再灌注)均可引起氧自由基與過氧化物的產(chǎn)生，氧自由基的脂質(zhì)過氧化作用，改變生物膜的流動(dòng)液態(tài)性，影響鑲嵌在生物膜上的各種酶的活性，改變生物膜的離子通道，致使大量細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，造成線粒體及溶酶體的破壞，氧自由基還可通過激活磷脂酶，催化膜磷脂釋放對白細(xì)胞具有趨化作用的花生四烯酸和血小板激活因子，從而使白細(xì)胞大量積聚 ，加重炎癥反應(yīng)，這些白細(xì)胞又產(chǎn)生大量氧自由基，形成惡性循環(huán)，對機(jī)體組織和肝膽系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p害。
4.高膽紅素血癥
正常肝臟分泌膽汁的壓力為3.1kPa(32cmH2O)，當(dāng)膽管壓力超過約3.43kPa(35cmH2O)時(shí)，肝毛細(xì)膽管上皮細(xì)胞壞死，破裂，膽汁經(jīng)肝竇或淋巴管逆流入血，即膽小管靜脈反流，膽汁內(nèi)結(jié)合和非結(jié)合膽紅素大量進(jìn)入血循環(huán)，引起以結(jié)合膽紅素升高為主的高膽紅素血癥，如果膽管高壓和嚴(yán)重化膿性感染未及時(shí)控制，肝組織遭到的損害更為嚴(yán)重，肝細(xì)胞攝取與結(jié)合非結(jié)合膽紅素的能力急劇下降，非結(jié)合膽紅素才明顯增高，高膽紅素血癥是加重AFC不可忽視的因素，其危害尚不完全清楚，較肯定的有：
①膽紅素進(jìn)行性增高，可導(dǎo)致各臟器膽紅素沉著，形成膽栓，影響各主要臟器的功能。
②膽汁酸有抑制腸腔內(nèi)大腸埃希桿菌生長和清除內(nèi)毒素的作用，當(dāng)梗阻性黃疸時(shí)，腸內(nèi)缺乏膽酸，大腸埃希桿菌大量繁殖及釋放大量內(nèi)毒素，AFC的胃腸黏膜受損加重，導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素吸收移位至門靜脈，另外，梗阻性黃疸及膽管感染時(shí)肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除細(xì)菌和毒素的功能減弱，門靜脈內(nèi)的細(xì)菌和毒素易進(jìn)入體循環(huán)，更加重了膽源性內(nèi)毒素血癥的程度。
③腸內(nèi)缺少膽酸使脂溶性維生素不能吸收，其中維生素K是肝內(nèi)合成凝血酶原的必需成分，因而可導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙。
5.機(jī)體應(yīng)答反應(yīng)
(1)機(jī)體應(yīng)答反應(yīng)異常：臨床常注意到，手術(shù)中所見病人的膽道化膿性感染情況與其臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度常不完全一致，僅僅針對細(xì)菌感染的措施，常難以糾正膿毒癥而改善病人預(yù)后，上述現(xiàn)象提示必有致病微生物以外的因素在膿毒癥發(fā)病中起著支配作用，近年來，在細(xì)胞和分子水平上逐漸積累的臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究資料正在越來越清楚地揭示，膿毒癥的臨床病理表現(xiàn)是宿主對各種感染和非感染性損傷因素異常反應(yīng)而導(dǎo)致體內(nèi)急性生理紊亂的結(jié)果，原有嚴(yán)重疾病所致器官組織的損害和繼發(fā)感染固然是重要的啟動(dòng)因素，但由各種損傷動(dòng)因所觸發(fā)的體內(nèi)多種內(nèi)源性介質(zhì)反應(yīng)在膿毒癥和多器官功能障礙的發(fā)病中所起的介導(dǎo)作用也非常重要。
(2)免疫防御功能減弱：本病所造成的全身和局部免疫防御系統(tǒng)的損害是感染惡化的重要影響因素，吞噬作用是人體內(nèi)最重要的防御功能，肝竇壁上的庫普弗細(xì)胞占全身巨噬細(xì)胞系統(tǒng)即網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的70%，它具有很強(qiáng)的清除微生物，毒素，免疫復(fù)合物及其他巨分子化學(xué)物質(zhì)的功能，是阻止這些異物從膽管入血或從血液入膽管的重要屏障，膽管梗阻，高壓和感染均可削弱庫普弗細(xì)胞的吞噬功能，AFC的肝組織可發(fā)生肝竇嚴(yán)重炎變，壞死，加上過去反復(fù)急，慢性交替感染所致的肝纖維化，萎縮或膽汁性肝硬化，庫普弗細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受損更甚，血漿中的調(diào)理素和纖維連結(jié)素是促進(jìn)巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬功能的體液介質(zhì)，感染過程中，它們在血中含量減少，也間接反映出免疫功能下降，阻塞性黃疸病人的細(xì)胞和體液免疫機(jī)制均受抑制，黃疸加深時(shí)間越長免疫受損越重，有實(shí)驗(yàn)還證明，梗阻性黃疸動(dòng)物的細(xì)胞免疫功能受損，主要表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞識(shí)別抗原的能力受到抑制，可能與細(xì)胞介導(dǎo)免疫缺陷或產(chǎn)生某種抑制因子有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
病變部位和程度與梗阻部位，范圍，完全與否，持續(xù)時(shí)間，細(xì)菌毒力，病人體質(zhì)，營養(yǎng)狀況，有無并發(fā)癥，治療是否及時(shí)等多因素相關(guān)。膽管急性化膿性感染在膽管內(nèi)高壓未及時(shí)解除時(shí)，炎性迅速加重并向周圍肝組織擴(kuò)展，引起梗阻近側(cè)所有膽管周圍化膿性肝炎，進(jìn)而因發(fā)生多處局灶性壞死，液化而形成多數(shù)性微小肝膿腫，各級(jí)肝膽管還可因管壁嚴(yán)重變性，壞疽或穿孔，高壓膿性膽汁直接進(jìn)入肝組織，加速肝炎發(fā)展和膿腫形成。 微膿腫繼續(xù)發(fā)展擴(kuò)大或融合成為肝內(nèi)大小不等的膿腫，較表淺者?？勺詽⒍迫豚徑捏w腔或組織內(nèi)，形成肝外的化膿性感染或膿腫，常見的有膈下膿腫 ，局限性或彌漫性化膿性腹膜炎，還可穿破膈肌而發(fā)生心包積膿，膿胸，胸膜肺支氣管膿瘺和腹壁膿腫等，膽管下端梗阻引起的肝外膽管或膽囊壞疽，穿孔致膽汁性腹膜炎也較常見，乏特壺腹部梗阻致胰管內(nèi)壓增高，可并發(fā)重型急性胰腺炎。肝膿腫發(fā)展過程中，還可腐蝕毀損血管壁(多為門靜脈或肝靜脈分支)，若膿腫又與膽管相通時(shí)，則出現(xiàn)膽道出血，膽管壁糜爛，潰瘍，損害伴行血管也是膽道出血的原因之一。細(xì)菌，毒素，膽管內(nèi)感染物質(zhì)如膽砂石，蛔蟲或蟲卵，可經(jīng)膽管-肝竇瘺，膽管-肝膿腫-血管瘺或膽管-血管瘺直接進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生嚴(yán)重的內(nèi)毒素血癥，多菌種敗血癥及膿毒敗血癥，并造成多系統(tǒng)器官急性化膿性損害，較常發(fā)現(xiàn)的有急性化膿性肺炎，肺膿腫，間質(zhì)性肺炎，肺水腫，腎炎，腎皮質(zhì)及腎小管上皮變性壞死，心肌炎，心包炎，脾炎，腦炎，胃腸道黏膜充血，糜爛和出血等，這些嚴(yán)重全身感染性損害是導(dǎo)致病情重篤，休克難于逆轉(zhuǎn)和發(fā)生多器官衰竭的病理基礎(chǔ)。應(yīng)該指出，急性膽管炎和膽源性膿毒癥時(shí)肝臟和膽道的病理損害是變化多樣的，但肝膽系統(tǒng)的大體和鏡下病理改變與病人臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度卻未必一致，在膽管樹內(nèi)有或無膿性膽汁的膽道梗阻病人之間，臨床表現(xiàn)上并無恒定的差異，肝臟病理組織學(xué)改變與膽道梗阻的病因，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果之間均未發(fā)現(xiàn)有顯著相關(guān)性。 AOSC尚沒有統(tǒng)一的分型，為了醫(yī)療的實(shí)際需要，可根據(jù)病理特點(diǎn)，疾病過程與臨床表現(xiàn)相結(jié)合進(jìn)行分型。
1.病理分型
(1)膽總管梗阻型膽管炎：主要由于膽總管的梗阻而發(fā)生的AFC，此型占80%以上，病理范圍波及整個(gè)膽道系統(tǒng)，較早出現(xiàn)膽道高壓和梗阻性黃疸，病情發(fā)展迅速，很快成為全膽道膽管炎。
(2)肝內(nèi)膽管梗阻型膽管炎：主要是肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄發(fā)生的膽管炎，因病變常局限于肝內(nèi)的一葉或一段，雖然有嚴(yán)重感染存在，可無明顯腹部疼痛，黃疸也往往較少發(fā)生，此型膽管炎的臨床癥狀比較隱蔽，同時(shí)由于肝內(nèi)感染灶因膽管梗阻，得不到通暢引流，局部膽管擴(kuò)張，很快出現(xiàn)膽道高壓，膽血屏障被破壞，大量細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入血內(nèi)，發(fā)生敗血癥。
(3)胰源性膽管炎：膽道急性感染時(shí)，可發(fā)生急性胰腺炎，反之，胰腺炎時(shí)，胰液反流入膽管引起胰源性膽管炎或膽囊炎，此型病人往往是胰腺炎與膽管炎同時(shí)存在，增加了病理的復(fù)雜性與嚴(yán)重性。
(4)膽道反流性膽管炎：在膽道腸道瘺或膽腸內(nèi)引流術(shù)后，特別是膽總管十二指腸吻合術(shù)后，由于腸道內(nèi)容物和細(xì)菌進(jìn)入膽道，尤其當(dāng)膽道有梗阻時(shí)，可引起復(fù)發(fā)性反流性膽管炎。
(5)寄生蟲性膽管炎：臨床上常見的寄生蟲性膽管炎，多由膽道蛔蟲所引起，約占膽道疾病的8%～12%，蛔蟲進(jìn)入膽道后，蟲體刺激膽總管末端括約肌，病人發(fā)生陣發(fā)性疼痛，由于蛔蟲帶入細(xì)菌感染和阻塞，可發(fā)生急性化膿性膽管炎 ，中華分支睪吸蟲通過第一宿主淡水螺和第二宿主淡水魚蝦，發(fā)育過程中被人體攝入，寄生于肝膽管和膽囊內(nèi)，如引起膽道梗阻和感染，可發(fā)生急性膽管炎，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)梗阻性黃疸和肝膿腫，肝包囊蟲破入膽道后，也可發(fā)生急性膽管炎，嚴(yán)重的膽道感染可引起中毒性休克。
(6)醫(yī)源性膽管炎：內(nèi)鏡技術(shù)和介入治療的發(fā)展，相應(yīng)一些操作如PTC，PTCD，ERCP，EST，經(jīng)T管進(jìn)行膽道造影，經(jīng)T管竇道膽道鏡取石等，術(shù)后發(fā)生急性膽管炎的幾率越來越多，特別是在膽道梗阻或感染的情況下更易發(fā)生。
2.臨床分型
(1)暴發(fā)型：有些AFC可迅速發(fā)展為感染性休克和膽源性敗血癥，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)閺浡匝軆?nèi)凝血(DIC)或多器官系統(tǒng)衰竭(MODS)，肝膽系統(tǒng)的病理改變呈急性蜂窩織炎，病人很快發(fā)展為致命的并發(fā)癥。
(2)復(fù)發(fā)型：若膽管由結(jié)石或蛔蟲形成活塞樣梗阻或不完全梗阻，感染膽汁引流不暢，肝膽系統(tǒng)的急性，亞急性和慢性病理改變可交替出現(xiàn)并持續(xù)發(fā)展，膽道高壓使毛細(xì)膽管和膽管周圍發(fā)生炎癥，局灶性壞死和彌漫性膽源性肝膿腫，感染也可擴(kuò)散到較大的肝內(nèi)，外膽管壁，引起膽管壁潰瘍以及全層壞死穿孔，形成膈下或肝周膿腫，肝內(nèi)或肝周膿腫可能是化膿性細(xì)菌的潛在病灶，使急性膽管炎呈多次復(fù)發(fā)的病理過程，感染灶內(nèi)血管膽管瘺，可導(dǎo)致膽道感染和周期性大出血。
(3)遷延型：在膽管不全性梗阻和慢性炎癥情況下，膽管壁發(fā)生炎性肉芽腫和纖維性愈合，繼而發(fā)展為瘢痕性膽管狹窄，膽汁性肝硬化和局灶性肝萎縮等病理改變，這些改變又常合并肝內(nèi)隱匿性化膿性病灶，在肝功能逐漸失代償情況下，致使急性化膿性膽管炎的臨床經(jīng)過呈遷延性，最終發(fā)展為整個(gè)肝膽系統(tǒng)多種不可逆性病理損害，預(yù)后不良。
(4)彌漫型：AOSC的感染成為全身性膿毒血癥，由于感染的血液播散，引起肝，肺，腎，脾，腦膜等器官的急性化膿性炎癥或膿腫形成，在急性化膿性膽管炎反復(fù)發(fā)作下，出現(xiàn)多器官和系統(tǒng)功能衰竭。
以上各型在個(gè)別患者發(fā)病時(shí)，可交替或組合出現(xiàn)，每次發(fā)作又可因緩急，輕重和病理特征的不同而出現(xiàn)個(gè)體差異，因此患者每次就診時(shí)，都應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)的具體情況進(jìn)行個(gè)體化處理。

預(yù)防

1.一級(jí)預(yù)防
急性化膿性膽管炎是肝膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，故該病的一級(jí)預(yù)防主要是針對肝膽管結(jié)石及膽道蛔蟲的防治。
①防治肝膽管結(jié)石，關(guān)鍵在于預(yù)防及消除致病因素。而已確診為肝膽管結(jié)石的病人，則應(yīng)高度警惕本病的發(fā)生，尤其在并發(fā)膽道感染時(shí)應(yīng)更積極地防治。早期即應(yīng)用大劑量敏感抗生素抗感染，注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡，加強(qiáng)全身支持治療控制膽道感染。在全身情況允許的情況下盡早手術(shù)，去除結(jié)石，通暢引流，從而達(dá)到預(yù)防AFC 的發(fā)生。
②防治膽道蛔蟲癥。蛔蟲進(jìn)入膽道后造成膽道不同程度的梗阻。使膽道壓力增高，當(dāng)并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，可誘發(fā)AFC。另外，膽道蛔蟲癥也是肝膽管結(jié)石形成的重要因素。因此，防治膽道蛔蟲癥是預(yù)防AFC的極其重要的方面，主要是注意飲水、飲食衛(wèi)生，防治腸道蛔蟲病。一旦確診即行驅(qū)蛔治療，如已確診為膽道蛔蟲癥，則應(yīng)盡快治療。給予鎮(zhèn)痛、解痙、控制感染，促使蛔蟲自行從膽道退出。另外，可作十二指腸內(nèi)鏡檢查，用圈套器將部分進(jìn)入膽總管口的蛔蟲套住拉出體外。治療無效時(shí)方考慮手術(shù)治療。
2.二級(jí)預(yù)防
AFC病情發(fā)展迅猛，很快可出現(xiàn)中毒性休克。因此該病的二級(jí)預(yù)防主要是早期診斷、早期治療。根據(jù)反復(fù)發(fā)作的膽道病史，有高熱、寒戰(zhàn)、黃疸、全身中毒癥狀及腹膜炎體征，結(jié)合B 超檢查，診斷不難。一旦確診，就應(yīng)積極抗感染、抗休克，使用足量敏感抗生素，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，防治膽源性敗血癥，同時(shí)準(zhǔn)備急診手術(shù)。手術(shù)原則是解除梗阻，減壓膽道，通暢引流，力求簡單快速。對高齡、全身情況差的患者可先行PTCD 或經(jīng)鼻膽管引流，待一般情況改善后再行手術(shù)。術(shù)后仍應(yīng)行積極的全身支持療法和抗感染措施。
3.叁級(jí)預(yù)防
AFC早期即可出現(xiàn)中毒性休克和膽源性敗血癥，如不及時(shí)治療，預(yù)后很差，病死率極高。

檢查

除老弱和機(jī)體抵抗力很差者外，多有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高，常達(dá)20×l09/L，其上升程度與感染嚴(yán)重程度成正比，分類見核左移;膽道梗阻和肝細(xì)胞壞死可引起血清膽紅素，尿膽紅素，尿膽素 ，堿性磷酸酶，血清轉(zhuǎn)氨酶，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，乳酸脫氫酶等升高，如同時(shí)有血清淀粉酶 升高，表示伴有胰腺炎，血小板計(jì)數(shù)降低和凝血酶原時(shí)間延長，提示有DIC傾向，此外，?？捎械脱跹Y，代謝性酸中毒，低血鉀，低血糖 等，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性，細(xì)菌種類與膽汁中培養(yǎng)所得一致，門靜脈和周圍靜脈血中內(nèi)毒素濃度超過正常人數(shù)10倍(正常值小于50pg/ml)。重癥急性膽管炎病人檢查外周靜脈血血小板量，血小板聚集率(AGG)，結(jié)果表明，重癥急性膽管炎患者血小板量及AGG明顯下降，指出血小板量及聚集性改變與病理程度和預(yù)后密切相關(guān)，臨床測定血小板量及AGG對判定病情程度和預(yù)后評價(jià)具有重要意義。
1.B超，是最常應(yīng)用的簡便，快捷，無創(chuàng)傷性輔助診斷方法，可顯示膽管擴(kuò)大范圍和程度以估計(jì)梗阻部位，可發(fā)現(xiàn)結(jié)石，蛔蟲，大于lcm直徑的肝膿腫，膈下膿腫等。
2.胸、腹X線片有助于診斷膿胸，肺炎，肺膿腫，心包積膿，膈下膿腫，胸膜炎等，膽腸吻合手術(shù)后反流性膽管炎的患者，腹部X線片可見膽道積氣，上消化道鋇餐示腸膽反流，腹X線片還可同時(shí)提供鑒別診斷，如排除腸梗阻和消化道穿孔等。
3.CT掃描，AFC的CT圖像，不僅可以看到肝膽管擴(kuò)張，結(jié)石，腫瘤，肝臟增大，萎縮等的征象，有時(shí)尚可發(fā)現(xiàn)肝膿腫，若懷疑急性重癥胰腺炎，可作CT檢查。
4.經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管引流(ERBD)，經(jīng)皮肝穿刺引流(PTCD) 既可確定膽道阻塞的原因和部位，又可做應(yīng)急的減壓引流，但有加重膽道感染或使感染淤積的膽汁溢漏進(jìn)腹腔的危險(xiǎn)。
5.磁共振膽胰管成像(MRCP) 可以詳盡地顯示肝內(nèi)膽管樹的全貌，阻塞部位和范圍，圖像不受梗阻部位的限制，是一種無創(chuàng)傷性的膽道顯像技術(shù)，已成為目前較理想的影像學(xué)檢查手段，MRCT比PTC更清晰，它可通過三維膽道成像(3D MRC)進(jìn)行多方位不同角度掃描觀察，彌補(bǔ)平面圖上由于組織影像重疊遮蓋所造成的不足，對梗阻部位的確診率達(dá)100%，對梗阻原因確診率達(dá)95.8%。

治療

1.處理原則
AFC 一經(jīng)診斷，應(yīng)迅速采用強(qiáng)有力的非手術(shù)治療措施。根據(jù)病人對治療的早期反應(yīng)，來決定進(jìn)一步采取何種治療對策。如經(jīng)過數(shù)小時(shí)的非手術(shù)治療和觀察，病情趨于穩(wěn)定，全身膿毒癥表現(xiàn)減輕，腹部癥狀和體征開始緩解，則繼續(xù)采用非手術(shù)療法。一旦對非手術(shù)治療反應(yīng)不佳，即使病情沒有明顯惡化或病情一度好轉(zhuǎn)后再度加重，則應(yīng)積極地進(jìn)行膽道減壓引流。早期有效地解除膽道梗阻、降低膽壓是急性梗阻性化膿性膽管炎治療的基本著眼點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。長期實(shí)踐證明，外科手術(shù)是最迅速、最確切的膽管減壓方法。但是，急癥手術(shù)也存在一些不利之處：首先，患者處于嚴(yán)重感染中毒狀態(tài)下，對手術(shù)和麻醉的耐受能力均差，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥率較擇期手術(shù)高;第二，局部組織因急性炎變，有時(shí)合并凝血功能障礙甚至伴有肝硬化、門靜脈高壓，加以過去膽道手術(shù)所形成的瘢痕性粘連等，常給手術(shù)帶來很大困難，少數(shù)極困難者亦有由于滲血不止或找不到膽管而被迫終止手術(shù);第三，由于此癥常發(fā)生在合并有復(fù)雜膽道病理改變的基礎(chǔ)上，如廣泛的肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝膽管狹窄，在全身和局部惡劣條件下，不允許較詳細(xì)探查和處理肝內(nèi)膽管和肝臟病變，常需再次手術(shù)解決。近年來，非手術(shù)膽管減壓術(shù)已成為急性梗阻性化膿性膽管炎急癥處理方法之一，對膽道起到一定的減壓作用，使病人渡過急性期，經(jīng)充分檢查和準(zhǔn)備后，行計(jì)劃性擇期手術(shù)，從而避免因緊急手術(shù)時(shí)可能遺留的病變而需二期手術(shù)處理。但是，各種非手術(shù)膽管減壓方法的治療價(jià)值是有限的，有其特定的適應(yīng)證，并且存在一定的并發(fā)癥，不能完全取代傳統(tǒng)的手術(shù)引流。因此，外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的具體病情、梗阻病因及可能的肝膽系統(tǒng)病變范圍來選擇有利的膽道減壓方式和時(shí)機(jī)，并處理好全身治療和局部治療、手術(shù)與非手術(shù)治療的關(guān)系。
2.全身治療
目的是有效地控制感染、恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、糾正全身急性生理紊亂、積極地防治休克以及維護(hù)重要器官功能，為患者創(chuàng)造良好的手術(shù)時(shí)機(jī)，是急性梗阻性化膿性膽管炎治療的基本措施，也是膽道減壓術(shù)圍術(shù)期處理的重要內(nèi)容。
(1)一般處理措施：
①全面檢查：對病人的主要臟器功能進(jìn)行全面檢查，除體格檢查外，需緊急檢查血尿常規(guī)，出、凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)，肝、腎功能，凝血酶原時(shí)間，血鉀、鈉、氯、血糖，二氧化碳結(jié)合力，心電圖，血?dú)夥治龅取?/br>②糾正全身狀態(tài)：對伴有低蛋白血癥及維生素缺乏、凝血機(jī)制障礙者，應(yīng)采取預(yù)防措施和全身支持治療。例如給予輸新鮮血、血漿、人血白蛋白、維生素(B、C、K 族)、叁磷腺苷(叁磷酸腺苷)、輔酶A、人血丙種球蛋白等，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。常規(guī)應(yīng)用雷尼替丁等制酸藥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。
③其他：禁食及胃腸減壓;保持呼吸道通暢，給予吸氧;高熱者采取物理降溫，因用藥物降溫常對肝臟不利，故應(yīng)慎用;解痙止痛。
(2)糾正全身急性生理紊亂：
①補(bǔ)充血容量和糾正脫水：應(yīng)在動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、尿量、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)、心肺功能等監(jiān)測下補(bǔ)充血容量，糾正脫水。
②糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒：急性梗阻性化膿性膽管炎發(fā)病時(shí)往往由于病人不能進(jìn)食，頻繁嘔吐，腸麻痹和腹腔內(nèi)大量滲出而導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。黃疸病人血鉀常低于正常人，有時(shí)很低，以一般方式難以糾正，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀并參考所測得的數(shù)據(jù)，給予有計(jì)劃的糾正。AFC 時(shí)經(jīng)常伴有代謝性酸中毒，常用5%碳酸氫鈉溶液，根據(jù)二氧化碳結(jié)合力測定值給予，24h 可給400～600ml。若病人有心、腎功能不全，須限制鈉鹽攝入者，則可改用叁羥基氨基甲烷(THAM)80～100ml。
③營養(yǎng)和代謝支持：急性梗阻性化膿性膽管炎病人處于全身高代謝狀態(tài)，同時(shí)由于肝臟首先受累而易于發(fā)生代謝危機(jī)。因此，當(dāng)循環(huán)穩(wěn)定后即應(yīng)經(jīng)胃腸外途徑給以營養(yǎng)和代謝支持。急性梗阻性化膿性膽管炎宿主糖和氨基酸代謝紊亂，表現(xiàn)為肝細(xì)胞糖異生抑制和清除非支鏈氨基酸的功能障礙，因而應(yīng)充分考慮到急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)病人的代謝病理特征設(shè)計(jì)合理的TPN 配方。有必要調(diào)整輸入氨基酸的構(gòu)成比，輸入富含支鏈氨基酸的氨基酸溶液，以促進(jìn)體內(nèi)氨基酸的利用和肝臟蛋白質(zhì)合成。肝功能異?；颊咭撞捎弥?、長鏈混合脂肪乳或結(jié)構(gòu)脂肪乳。谷氨酰胺對胃腸道具有特殊的營養(yǎng)作用，腸黏膜的生長需要大量的谷氨酰胺，它在保護(hù)胃腸道黏膜屏障、防止細(xì)菌和毒素移位方面具有重要價(jià)值。如胃腸道能利用，盡量采用腸內(nèi)營養(yǎng)。肝膽道疾病或胰腺疾病處于高代謝時(shí)，可選用以蛋白質(zhì)水解物或氨基酸混合物為氮源的要素膳，如Isocal、Vivonex、愛倫多。肝功能衰竭者可應(yīng)用低蛋白、高支鏈氨基酸的膳食，如Hepatic-Aid。
(3)抗菌藥物治療：合理地選擇抗菌藥物是有效地控制感染的重要環(huán)節(jié)之一。急性梗阻性化膿性膽管炎的細(xì)菌大多來自腸道，最常見的是混合細(xì)菌感染。在選用藥物時(shí)，應(yīng)首先選用對細(xì)菌敏感的廣譜抗菌藥物，既要注意能控制需氧菌，又要注意控制厭氧菌，同時(shí)強(qiáng)調(diào)要足量和聯(lián)合用藥，這既可擴(kuò)大抗菌譜、增強(qiáng)抗菌效果，又可降低和延緩耐藥性的產(chǎn)生。關(guān)于急性膽道感染的抗菌藥物治療方案尚無統(tǒng)一意見。一般認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)膽汁細(xì)菌譜及其對藥物敏感性、藥物抗菌譜及毒性反應(yīng)、藥物在膽汁中的排泄和血中的濃度、患者機(jī)體狀態(tài)等選擇膽道抗感染藥物。但必須注意，急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)膽道梗阻和肝臟功能損害均嚴(yán)重影響抗菌藥物向膽道的排泄，抗菌藥物在膽道內(nèi)的濃度明顯下降或?yàn)榱?。因此，抗菌藥物在血中的濃度及抗菌譜比其在膽汁中的濃度更為重要。應(yīng)用抗菌藥物旨在控制膽道感染引起菌血癥，對原發(fā)病治療價(jià)值較小。在膽汁中能達(dá)到有效濃度的抗菌藥物有青霉素、部分合成青霉素、頭孢菌素、氯霉素、喹諾酮類藥物及甲硝唑。在未能確定膽道感染的致病菌或未行藥敏試驗(yàn)的情況下，可選擇第二代或第叁代頭孢菌素與甲硝唑配伍應(yīng)用。近年有些學(xué)者提出通過門靜脈給予抗菌藥物的方法最為合理。它的優(yōu)點(diǎn)是明顯提高了入肝的藥物濃度。插管可選經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈或臍靜脈。在用抗菌藥物的治療時(shí)，一旦感染控制，不宜過早停藥，力求治療徹底，以免復(fù)發(fā)。但長期應(yīng)用時(shí)，還應(yīng)考慮繼發(fā)真菌二重感染問題。此外，還應(yīng)注意卡那霉素、慶大霉素等對腎臟的毒性作用。
(4)防治休克：出現(xiàn)休克時(shí)，要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，作好中心靜脈壓的測定和監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)分析。留置導(dǎo)尿管記錄每小時(shí)的尿量和比重。
防治休克主要包括以下幾個(gè)方面：
①擴(kuò)充血容量：有效血容量不足是感染性休克的突出矛盾，如不及時(shí)補(bǔ)充和改善微循環(huán)及心排出量，則休克難以糾正。擴(kuò)容的液體包括膠體液、晶體液和葡萄糖液。應(yīng)根據(jù)病人具體情況合理組合才能維持內(nèi)環(huán)境的恒定。開始可用平衡鹽溶液及右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)，以增加循環(huán)血量及滲透壓，改善微循環(huán)和預(yù)防血栓形成，繼之輸給葡萄糖鹽水和葡萄糖溶液。維持每小時(shí)尿量30ml 以上。
②糾正酸中毒：糾正酸中毒可以改善微循環(huán)，防止彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生和發(fā)展，并可使心肌收縮力加強(qiáng)和提高血管對血管活性藥物的效應(yīng)。如酸中毒不糾正，則休克也難以控制。常用5%碳酸氫鈉250～500ml。
③血管活性藥物的應(yīng)用：有擴(kuò)血管和縮血管兩類藥物。無論應(yīng)用何種血管活性藥物，有效血容量必須補(bǔ)足，酸中毒必須糾正，這對擴(kuò)血管藥來講尤為重要。除早期輕型休克或高排低阻型可單獨(dú)應(yīng)用縮血管藥外，晚期病例或低排高阻型宜采用擴(kuò)血管藥，如山莨菪堿(654-2)、阿托品、酚妥拉明(芐胺唑啉)等。也可擴(kuò)血管藥和縮血管藥聯(lián)合應(yīng)用，常用的藥物為多巴胺或多巴酚丁胺與間羥胺(阿拉明)聯(lián)用，既可增加心排出量又不增加外圍血管阻力，并擴(kuò)張腎動(dòng)脈，以維護(hù)腎功能?？s血管藥單獨(dú)應(yīng)用時(shí)以選用間羥胺或去氧腎上腺素(新福林)為宜。應(yīng)用血管活性藥物時(shí)宜將收縮壓維持在12.0～13.3kPa(90～100mmHg)，不宜過高，脈壓差維持在2.7～4.0kPa(20～30mmHg)以上。
④腎上腺糖皮質(zhì)激素：能抑制膿毒癥時(shí)活化巨噬細(xì)胞合成、釋放促炎性細(xì)胞因子，以及改善肝臟代謝，因而有助于控制急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)肝內(nèi)及全身炎癥反應(yīng)。能使血管擴(kuò)張改善微循環(huán)，增強(qiáng)對血管活性藥物的反應(yīng)，在一定程度上具有穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體膜的作用，減輕毒血癥癥狀。強(qiáng)調(diào)早期、大劑量、短程使用。常用劑量為氫化可的松每天200～400mg，地塞米松每天10～20mg,待休克糾正后即應(yīng)停用。
⑤防治彌漫性血管內(nèi)凝血：可用復(fù)方丹參注射液20～40ml 加入10%葡萄糖液250ml 中靜滴， 1～2 次/d。亦可用短程小量肝素治療，劑量為0.5～1.0mg/kg，每4～6 小時(shí)靜滴1 次，使凝血時(shí)間(試管法)延長至正常的2～3 倍。如用雙嘧達(dá)莫(潘生丁)可取得協(xié)同作用，肝素劑量可酌減，雙嘧達(dá)莫用量成人50～100mg/次，1 次/6h，緩慢靜注。抑肽酶2 萬～4 萬U/次，1次/6h，靜滴，可同時(shí)抗凝和抗高纖溶狀態(tài)。
⑥強(qiáng)心劑的應(yīng)用：急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，多為低排高阻型休克，故宜早期使用毛花苷C(西地蘭)0.4mg 加入5%葡萄糖40ml 中靜滴，以增強(qiáng)心肌功能，使肺循環(huán)及體循環(huán)得以改善。如發(fā)生心功能衰竭，4～6h 可重復(fù)1 次。有人提出，單克隆抗體及血漿置換治療感染性休克，目前臨床效果有限。
(5)積極支持各器官系統(tǒng)功能和預(yù)防多器官功能衰竭：
①注意肝臟功能變化：AFC 往往引起肝臟功能的嚴(yán)重?fù)p害，目前監(jiān)測方法尚不能及早發(fā)現(xiàn)肝功能衰竭，多在出現(xiàn)精神癥狀、肝性腦病后作出診斷，因此必須高度重視肝臟功能的保護(hù)。應(yīng)停止使用對肝臟有損害，需在肝臟代謝的藥物均應(yīng)減量。經(jīng)常復(fù)查肝功能。動(dòng)態(tài)觀察膽汁引流的量與性狀，準(zhǔn)確地記錄每天膽汁量以及顏色、濃度等的變化。AFC時(shí)，由于肝細(xì)胞、毛細(xì)膽管受損害，膽汁分泌與重吸收都受影響，有時(shí)膽汁量多，每天可多達(dá)4000～7000ml，顏色淡，可引起大量水與電解質(zhì)丟失，進(jìn)一步加重肝臟負(fù)擔(dān)。使用生長抑素可明顯減少膽汁分泌量。膽管外引流后，腸道內(nèi)膽鹽明顯減少，不能有效地抑制細(xì)菌繁殖和內(nèi)毒素，而大量內(nèi)毒素經(jīng)門靜脈至肝內(nèi)，可進(jìn)一步加重肝臟的損害，口服膽鹽可明顯減少腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素。加強(qiáng)腸道滅菌和清潔也十分重要，卡那霉素可抑制腸道細(xì)菌，使肝內(nèi)的內(nèi)毒素量明顯減少。
②防止腎功能衰竭：由于感染、中毒、脫水、電解質(zhì)失調(diào)以及高膽紅素血癥常導(dǎo)致腎臟的損害。腎功能衰竭的臨床判定指標(biāo)雖然明確，多能及早發(fā)現(xiàn)，但腎臟不像肝臟那樣具有較大儲(chǔ)備力，一旦發(fā)生衰竭，救治亦比較困難，因此應(yīng)注意預(yù)防腎功能衰竭和對腎臟的監(jiān)護(hù)。應(yīng)在充分補(bǔ)足液體量的同時(shí)間斷應(yīng)用利尿藥，以利于排除毒性物質(zhì)、“沖洗”沉積于腎小管內(nèi)的膽栓。當(dāng)少尿或無尿時(shí)，應(yīng)給予大劑量呋塞米(速尿)(400～500mg/d)以及酚妥拉明(芐胺唑啉)、普萘洛爾(心得安)，也可用微量泵持續(xù)靜脈泵入多巴胺。多尿期更應(yīng)注意利尿藥的合理使用，應(yīng)逐漸減少藥量，并及時(shí)補(bǔ)充水及電解質(zhì)的丟失。
③預(yù)防呼吸功能衰竭：呼吸功能衰竭早期臨床上也無簡便易行的觀察指標(biāo)，一旦癥狀明顯，肺功能障礙處于不可逆狀態(tài)，往往缺乏有效治療措施。必要時(shí)可用呼吸道持續(xù)正壓呼吸(PEEP)，以提高組織的氧供應(yīng)。
(6)中西醫(yī)結(jié)合治療：祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性梗阻性化膿性膽管炎屬黃疸范疇，病因?yàn)闈駸?。按其臨床癥狀可歸納為“痛、熱、黃、厥”四大癥征。其發(fā)病機(jī)制為濕熱瘀結(jié)，瘀久化熱，久熱成膿，熱毒熾盛，熱極而易轉(zhuǎn)為熱厥。因膽為六腑之一，宜瀉而不藏，性喜疏達(dá)，以通為用。故治療原則應(yīng)標(biāo)本兼治，以通為用。
可將其治法歸納為3個(gè)方面：
①扶正養(yǎng)陰、回陽救逆：適用于休克期。常與西醫(yī)的各種抗休克措施配合應(yīng)用，可選用生脈散、復(fù)方丹參注射液、參附湯。
②清熱解毒、涼血散血：在于抗感染和減輕各種毒血癥狀和出血傾向，常與西醫(yī)的抗菌藥物和激素等配合應(yīng)用;
③通里攻下、利膽排石：主要采用瀉藥和利膽的中藥，可選用清膽湯、膽道排石湯。根據(jù)中醫(yī)辨證原則，扶正祛邪，清熱解毒，舒肝利膽，活血化瘀，健胃健脾等，調(diào)理和改善機(jī)體臟器功能，提高抗病能力，增強(qiáng)免疫和清除內(nèi)毒素，防治并發(fā)癥，提高治愈率。
3.非手術(shù)膽道減壓
膽管梗阻所致的膽管內(nèi)高壓是炎變發(fā)展和病情加重的基本原因，不失時(shí)機(jī)地有效膽管減壓是緩解病情和降低病死率的關(guān)鍵。近年來，非手術(shù)性膽道減壓術(shù)已用于AFC 的治療，并獲得了一定的療效。
(1)內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)：ENBD 是通過纖維十二指腸鏡，經(jīng)十二指腸乳頭向膽管內(nèi)置入7F 鼻膽管引流管，由十二指腸、胃、食管、鼻引出體外。此法具有快捷、簡便、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、病人痛苦小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、不用手術(shù)和麻醉等特點(diǎn)，是一種安全可靠的非手術(shù)引流減壓方法。除重癥患者需經(jīng)糾正休克后施術(shù)外，即使是危重老人，一經(jīng)確診均可立即進(jìn)行治療。在緊急內(nèi)鏡處理時(shí)，甚至可在床旁無X 線透視設(shè)備的條件下完成部分病例ENBD 置管引流。ENBD 可重復(fù)行膽道造影，具有診斷價(jià)值，能明確膽管梗阻的原因和程度，可抽取膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、取出膽道蛔蟲，對于泥沙樣結(jié)石、膽泥或結(jié)石小碎片，可經(jīng)鼻膽管沖洗引流。通過Oddi 括約肌切開(EST)，用氣囊導(dǎo)管或取石籃將結(jié)石取出，如膽管內(nèi)的結(jié)石太大，取出困難，可用特制的碎石籃先將結(jié)石夾碎。部分病例經(jīng)單用此法可得到治愈。但這一積極措施只適用于部分膽道病變?nèi)缒懣偣芟露私Y(jié)石的病例，而在高位膽管阻塞時(shí)引流常難達(dá)到目的。對于膽總管多發(fā)結(jié)石包括需機(jī)械碎石的大結(jié)石，在緊急情況下完全清除膽管病變，建立滿意膽道減壓并非必要，并具有潛在的危險(xiǎn)性。EST還有利于胰液的引流，降低胰管壓力，減少胰腺炎的發(fā)生。影響其治療效果的主要因素是鼻導(dǎo)管管徑較細(xì)，易為黏稠膿性膽汁、色素性結(jié)石沉渣和膽泥所堵塞。因此，泥沙樣膽結(jié)石引起者，不宜采用ENBD。最常見的并發(fā)癥是咽部不適、咽炎及導(dǎo)管脫出。導(dǎo)管反復(fù)插入胰管，也有感染擴(kuò)散，可誘發(fā)胰腺炎，甚至發(fā)生急性重癥胰腺炎。ENBD 前后應(yīng)用生長抑素以及直視下低壓微量注射造影劑可降低胰腺炎的發(fā)生。
(2)內(nèi)鏡膽管內(nèi)支撐管引流：經(jīng)纖維內(nèi)鏡置入膽管內(nèi)支撐管引流，它不僅可以解除膽管梗阻，通暢膽汁引流，排出淤滯的膽汁，而且保證了膽腸的正常循環(huán)，是一種比較理想的、符合生理的非手術(shù)引流方法。內(nèi)支撐管分別由聚乙烯、聚四氟乙烯制成。現(xiàn)多采用一種有許多側(cè)孔兩端各有側(cè)瓣的直的內(nèi)支撐管(5～9F)。最常見的并發(fā)癥是膽汁引流不通暢引起膽管炎。缺點(diǎn)是不能重復(fù)造影，支撐管堵塞時(shí)不能沖洗，只有在內(nèi)鏡下?lián)Q管。
(3)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流(PTCD)：PTCD是在PTC 的基礎(chǔ)上，經(jīng)X 線透視引導(dǎo)將4～6F 導(dǎo)管置入阻塞以上膽管的適當(dāng)位置，可獲得滿意的引流效果。它既可以引流肝外膽道，也可引流單側(cè)梗阻的肝內(nèi)膽管。本法適用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者，特別適用于肝內(nèi)阻塞型。具有操作方便、成功率高、療效顯著等特點(diǎn)?？沙Ｒ?guī)作為此癥的初期治療措施，為明確膽道病變的診斷及制訂確定性治療對策贏得時(shí)間。PTCD內(nèi)引流是使用導(dǎo)絲通過梗阻部位進(jìn)入梗阻下方，再將有多個(gè)側(cè)孔的引流管沿導(dǎo)絲送入梗阻下方，使膽汁經(jīng)梗阻部位進(jìn)入十二指腸。若肝門部梗阻，在左、右肝管分別穿刺置管是需要的。PTCD 本身固有的并發(fā)癥包括出血、膽瘺、誘發(fā)加重膽道感染及膿毒癥。PTCD 中任何增加膽道壓力的因素，如膽道內(nèi)注入造影劑或沖洗液時(shí)，均可誘發(fā)加重膿毒癥。在行PTCD時(shí)，僅需注入少量造影劑，達(dá)到了解膽管的輪廓以指引插管方向和確定導(dǎo)管位置的目的即可，盡量不增加膽內(nèi)壓。進(jìn)行完善的造影，應(yīng)在PTCD后數(shù)天病情確已穩(wěn)定后進(jìn)行。當(dāng)肝內(nèi)結(jié)石致肝內(nèi)膽管系統(tǒng)多處梗阻，或肝內(nèi)不同區(qū)域呈分隔現(xiàn)象以及色素性結(jié)石沉渣和膽泥易堵塞引流管時(shí)，引流出來的膽汁量常不能達(dá)到理想程度。因此，應(yīng)選擇管徑足夠大的導(dǎo)管，在超聲引導(dǎo)下有目的地作選擇性肝內(nèi)膽管穿刺。PTCD后每天以抗菌藥物液常規(guī)在低壓下沖洗導(dǎo)管和膽管1～2 次。
引流過程中，一旦發(fā)現(xiàn)PTCD引流不暢或引流后病情不能改善時(shí)，應(yīng)爭取中轉(zhuǎn)手術(shù)。經(jīng)皮肝穿刺后，高壓膿性膽汁可經(jīng)穿刺孔道或?qū)Ч苊撀浜蟮母]道發(fā)生膽管腹腔瘺，形成局限性或彌漫性腹膜炎，還可在肝內(nèi)形成膽管血管瘺而導(dǎo)致膿毒敗血癥、膽道出血等并發(fā)癥，故仍須謹(jǐn)慎選用，不能代替剖腹手術(shù)引流。在老年、危重不能耐受手術(shù)者，可作為首選對象。對于凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙、有出血傾向或肝腎功能接近衰竭者，應(yīng)視為禁忌證。
4.手術(shù)治療
近年來由于強(qiáng)有力的抗菌藥物治療和非手術(shù)膽道減壓措施的應(yīng)用，使需要急癥手術(shù)處理的AFC 病例有減少趨勢。然而，各種非手術(shù)措施并不能完全代替必要的手術(shù)處理，急癥手術(shù)膽道減壓仍是降低此癥病死率的基本措施。目前，擺在外科醫(yī)生面前的是手術(shù)的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)的選擇。因此，應(yīng)密切觀察病情變化以及對全身支持治療和非手術(shù)膽管減壓的反應(yīng)，在各器官功能發(fā)生不可逆損害病變之前，不失時(shí)機(jī)地手術(shù)行膽道引流。手術(shù)治療的目的是解除梗阻，祛除病灶，膽道減壓，通暢引流。
(1)手術(shù)適應(yīng)征：手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)掌握在Charcot 叁聯(lián)征至Reynold 五聯(lián)征之間，如在已發(fā)生感染性休克或發(fā)生多器官功能衰竭時(shí)手術(shù)，往往為時(shí)過晚。恰當(dāng)?shù)卣莆帐中g(shù)時(shí)機(jī)是提高療效的關(guān)鍵，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)則是病人最主要的死亡因素。
若出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)：
①經(jīng)積極非手術(shù)治療，感染不易控制，病情無明顯好轉(zhuǎn)，黃疸加深、腹痛加劇、體溫在39℃以上，膽囊脹大并有持續(xù)壓痛;
②出現(xiàn)精神癥狀或預(yù)示出現(xiàn)膿毒性休克;
③肝膿腫破裂、膽道穿孔引起彌漫性腹膜炎。對于年老體弱或有全身重要臟器疾病者，因代償功能差，易引起臟器損害，一旦發(fā)生，難以逆轉(zhuǎn)，故應(yīng)放寬適應(yīng)證，盡早手術(shù)。
(2)手術(shù)方法：手術(shù)方式主要根據(jù)病人的具體情況而定，其基本原則是以搶救生命為主，關(guān)鍵是行膽道減壓，解除梗阻，通暢膽流。手術(shù)方式應(yīng)力求簡單、快捷、有效，達(dá)到充分減壓和引流的目的即可。有時(shí)為了避免再次手術(shù)而追求一次性徹底解決所有問題，在急癥手術(shù)時(shí)做了過多的操作和過于復(fù)雜的手術(shù)，如術(shù)中膽道造影、膽囊切除、膽腸內(nèi)引流術(shù)等，對病人創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間延長，反而可加重病情。對于復(fù)雜的膽道病變，難以在急癥情況下解決者，可留做二期手術(shù)處理。分期分階段處理，是病情的需要，也是正常、合理的治療過程。強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)病人具體情況采用個(gè)體化的手術(shù)方法。
①急診手術(shù)：急診手術(shù)并非立即手術(shù)。在實(shí)施手術(shù)前，需要4～8h 的快速準(zhǔn)備，以控制感染、穩(wěn)定血壓及微循環(huán)的灌注，保護(hù)重要器官，使病人更好地承受麻醉和手術(shù)，以免發(fā)生頑固性低血壓及心搏驟停，更有利于手術(shù)后恢復(fù)。
A.膽總管切開減壓、解除梗阻及T 管引流：是最直接而有效的術(shù)式，可以清除結(jié)石和蛔蟲，但必須探查肝內(nèi)膽管有無梗阻，盡力去除肝膽管主干即1～ 2 級(jí)分支內(nèi)的阻塞因素,以達(dá)到真正有效減壓目的。膽管狹窄所致梗阻常不允許在急癥術(shù)中解除或附加更復(fù)雜的術(shù)式，但引流管必須置于狹窄以上的膽管內(nèi)。遺漏肝內(nèi)病灶是急診手術(shù)時(shí)容易發(fā)生的錯(cuò)誤。怎樣在手術(shù)中快速、簡便地了解膽系病變和梗阻是否完全解除，應(yīng)引起足夠重視。術(shù)中膽管造影費(fèi)時(shí)，而且高壓注入造影劑會(huì)使有細(xì)菌感染的膽汁逆流進(jìn)入血液循環(huán)而使感染擴(kuò)散，因而不適宜于急診手術(shù)時(shí)應(yīng)用。術(shù)中B超受人員和設(shè)備的限制。術(shù)中纖維膽道鏡檢查快捷安全，圖像清晰，熟練者5～10min 即可全面觀察了解肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)，尚有助于肝內(nèi)外膽管取石及病灶活組織檢查，值得推廣。若病情許可，必要時(shí)可劈開少量肝組織，尋找擴(kuò)大的膽管置管引流。失敗者可在術(shù)中經(jīng)肝穿刺近側(cè)膽管并置管引流，也可考慮U 型管引流。術(shù)后仍可用膽道鏡經(jīng)T 管竇道取出殘留結(jié)石，以減少梗阻與感染的發(fā)生。
B.膽囊造瘺：膽囊管細(xì)而彎曲還可有炎性狹窄或阻塞因素，故一般不宜以膽囊造瘺代替膽管引流，在肝內(nèi)膽管梗阻更屬禁忌。肝外膽管梗阻者，若尋找膽管非常艱難，病情又不允許手術(shù)延續(xù)下去，亦可切開腫大的膽囊，證實(shí)其與膽管相通后行膽囊造瘺術(shù)。
C.膽囊切除術(shù)：膽管減壓引流后可否順便切除膽囊，需慎重考慮。對一般繼發(fā)性急性膽囊炎，當(dāng)膽管問題解決后，可恢復(fù)其形態(tài)及正常功能，故不應(yīng)隨意切除。嚴(yán)重急性膽囊炎癥如壞疽、穿孔或合并明顯慢性病變，可行膽囊切除術(shù)。有時(shí)也要根據(jù)當(dāng)時(shí)病情具體對待，如全身感染征象嚴(yán)重、休克或生命體征雖有好轉(zhuǎn)但尚不穩(wěn)定者，均不宜切除膽囊，以選擇膽囊造瘺更恰當(dāng)。
D.膽腸內(nèi)引流術(shù)：膽腸內(nèi)引流術(shù)應(yīng)慎重，我國肝內(nèi)膽管結(jié)石、狹窄多見，在不了解肝內(nèi)病變情況下，即使術(shù)中病情許可，加做膽腸內(nèi)引流術(shù)確帶有相當(dāng)盲目性，可因肝內(nèi)梗阻存在而發(fā)生術(shù)后反復(fù)發(fā)作的反流性化膿性膽管炎，給患者帶來更多痛苦及危險(xiǎn)。但是，對于部分無全身嚴(yán)重并發(fā)癥，主要是由于膽道高壓所致神經(jīng)反射性休克，在解除梗阻，大量膿性膽汁涌出后，病情有明顯好轉(zhuǎn)，血壓等重要生命體征趨于平穩(wěn)，梗阻病變又易于一次徹底解決的年輕病人，可適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)范圍，包括對高位膽管狹窄及梗阻的探查如狹窄膽管切開整形和膽腸內(nèi)引流術(shù)。膽腸內(nèi)引流術(shù)除能徹底解除梗阻外，還有以下優(yōu)點(diǎn)：
①內(nèi)引流術(shù)使膽汁中的膽鹽、膽酸直接進(jìn)入腸道，可迅速將腸道內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素滅活并分解成無毒的亞單位或微聚物，降低血中內(nèi)毒素濃度，減輕內(nèi)毒素對心、肺、肝、腎及全身免疫系統(tǒng)的損害，起到阻斷病情發(fā)展的作用。
②有益于營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收，膽汁進(jìn)入腸道有利脂肪及脂溶性維生素消化吸收，改善病人營養(yǎng)狀況。
③避免水、鹽、電解質(zhì)及蛋白質(zhì)的丟失，有益于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。
④縮短住院時(shí)間。
⑤避免再次手術(shù)。
②擇期手術(shù)：AFC 病人急性炎癥消退后，為了去除膽道內(nèi)結(jié)石及建立良好的膽汁引流通道，需要進(jìn)行擇期手術(shù)治療。
A.膽總管切開后取結(jié)石
管引流：是最常用的方法，術(shù)中運(yùn)用纖維膽道鏡有助于發(fā)現(xiàn)及取出結(jié)石。
B.膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)：是簡單、快速和有效的膽腸內(nèi)引流術(shù)，但因術(shù)后容易產(chǎn)生反流性膽管炎和“漏斗綜合征”等并發(fā)癥，已很少被采用。然而，近來也有人認(rèn)為應(yīng)重新評價(jià)此術(shù)式。Madden 等指出手術(shù)后發(fā)生的膽管炎是下行性的而不是上行性的。有人認(rèn)為如吻合口大于2.5cm，無梗阻因素存在，術(shù)后不會(huì)產(chǎn)生膽管炎。AFC病人的膽總管通常明顯地增寬，因而當(dāng)與腸道吻合時(shí)，很易做大的吻合口。膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為術(shù)后內(nèi)鏡可以從十二指腸通過吻合口直接進(jìn)入膽總管提供方便。如有膽管殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)性結(jié)石，可用小兒型端視式內(nèi)鏡從膽總管十二指腸吻合口取出。發(fā)生盲袋綜合征時(shí)，可用“雙管齊下法”，即經(jīng)膽總管十二指腸吻合口及從Oddi 括約肌切開的開口處同時(shí)取石。
C.膽腸Roux-en-Y 式吻合術(shù)：有肝內(nèi)膽管狹窄及結(jié)石存在時(shí)，可經(jīng)肝膈面或臟面剖開狹窄膽管，取除肝內(nèi)結(jié)石。膽管整形后與空腸作Roux-en-Y 式吻合。該手術(shù)被認(rèn)為是較少引起膽內(nèi)容反流的可靠內(nèi)引流手術(shù)方法。有人提出將空腸襻的盲端置入皮下，術(shù)后如有復(fù)發(fā)結(jié)石或殘留結(jié)石，可在局麻下切開皮膚，以空腸襻盲端為進(jìn)路，用手指或膽道鏡取石。
D.間置空腸膽管十二指腸的吻合術(shù)：既能預(yù)防反流性膽管炎和十二指腸潰瘍，又能保證腸道的正常吸收功能，是目前較為理想的膽腸內(nèi)引流方法。
E.肝葉切除手術(shù)：病變局限于一葉、段肝臟或因長期膽道梗阻而導(dǎo)致局限性肝葉萎縮及纖維化者，可作病變肝葉切除術(shù)。
③并發(fā)癥的處理：
A.肝膿腫：提高對肝膿腫的警覺性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理好肝膿腫是防治感染性休克和多器官衰竭的重要環(huán)節(jié)。若手術(shù)前或手術(shù)中漏診肝膿腫，即使膽管已有效引流，術(shù)后病情仍難以改善，即使一時(shí)好轉(zhuǎn)也易反復(fù)。術(shù)中B超可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)小膿腫和多發(fā)性微小膿腫，無法引流者，可經(jīng)網(wǎng)膜靜脈置管滴注高濃度抗菌，藥物全部經(jīng)門靜脈入肝，臨床應(yīng)用證明療效較好。較大的單個(gè)或多個(gè)膿腫或不能耐受手術(shù)的大膿腫，可在B超或CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肝穿置管引流。對集聚的分隔性膿腫、鄰近大血管或心包的膿腫、伴腹水及凝血機(jī)制障礙者慎勿采用。對于較大肝膿腫、多發(fā)性分隔膿腫、經(jīng)皮肝穿引流失敗的膿腫，可行手術(shù)切開引流。對局限于一側(cè)肝葉或肝段的多發(fā)性蜂房樣膿腫，中毒癥狀嚴(yán)重，局部處理困難，特別是合并反復(fù)膽道出血者，在權(quán)衡利弊后，為拯救生命適時(shí)地做病灶肝葉、段切除，應(yīng)是惟一的選擇。發(fā)現(xiàn)其他部位的膿腫也應(yīng)及時(shí)引流處理。
B.膽道出血：膽道出血多能自行停止，呈周期性特征。動(dòng)脈性出血，尤其出血量大時(shí)，需肝動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞治療，來自門靜脈或肝靜脈分支出血者，必要時(shí)行肝葉或肝段切除。
C.腹腔膿腫：肝下諸間隙形成的局限性膿腫，可在B 超或CT 導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流，如引流療效差或較大分隔膿腫，則須剖腹探查，膿腫切開置管引流。
D.膿胸和膽管支氣管瘺：先有嚴(yán)重的化膿性膽管炎反復(fù)發(fā)作，進(jìn)而發(fā)生肝膿腫及膈下膿腫后穿破入胸，出現(xiàn)膿胸及肺部感染癥狀，可因咳膽汁樣痰確診，最終出現(xiàn)急性呼吸困難，病死率高。緊急胸腔閉式引流及膽道引流是暫時(shí)緩解膽道梗阻，減輕肺部并發(fā)癥發(fā)展的有效措施，手術(shù)麻醉時(shí)可發(fā)生致命的健側(cè)氣管的膽汁誤吸，必須采取預(yù)防措施。本病的治療原則為解除膽道梗阻、引流膈下膿腫、切除瘺管、修補(bǔ)膈肌缺損、膿胸引流。少數(shù)肺部病變需作肺段、肺葉切除。膽道梗阻因素的及時(shí)和徹底解除是治療本病的關(guān)鍵。

護(hù)理

1、忌用嗎啡。
2、臥床休息，暫禁食。注意保暖，必要時(shí)置熱水袋。及時(shí)為病人清除嘔吐物，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。

并發(fā)癥

AFC常常并發(fā)多系統(tǒng)器官衰竭。主要并發(fā)癥的發(fā)病率以腎功能衰竭(簡稱腎衰)最高(23.14%)，其次依次為呼吸功能衰竭(簡稱呼衰)(14.88%)，肝功能衰竭(13.22%)，循環(huán)衰竭(9.92%)和彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)(3.31%)。多器官功能衰竭的病死率為94.4%，明顯高于單器官衰竭的病死率(33.3%)。AFC并發(fā)器官功能衰竭的病死率為79.2%。AFC 時(shí)并發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭是AFC的最主要的死亡原因。血清總膽紅素的水平是影響多系統(tǒng)器官衰竭發(fā)生的重要因素。當(dāng)血清總膽紅素>160μmol/L 時(shí)，單器官衰竭往往向多系統(tǒng)器官衰竭發(fā)展。