遺傳性球形紅細胞增多癥

遺傳性球形紅細胞增多癥

遺傳性球形紅細胞增多癥是一種遺傳的溶血性貧血，該病有兩種遺傳方式，顯性遺傳和隱性遺傳?？沙霈F(xiàn)溶血危象、膽石癥、痛風、頑固的踝部潰瘍或下肢紅斑性潰瘍等并發(fā)癥。

癥狀

貧血，黃疸和脾大是HS患者最常見的臨床表現(xiàn)，三者可同時存在，也可單一發(fā)生，HS在任何年齡均可發(fā)病，臨床表現(xiàn)輕重不一，從無癥狀至危及生命的貧血，25%的HS癥狀輕微，雖然有溶血，但由于骨髓紅系代償性增生，一般無貧血，無或輕度黃疸，無或輕度脾大，這類患者僅在進行家族調查或由于某種誘因加重紅細胞破壞時才被發(fā)現(xiàn)，最常見的誘因為感染，持久的重體力活動也可加重溶血，原因為運動增加脾臟血流量，大約2/3的HS具有輕或中度貧血，中度脾腫大和間歇性黃疸，極少數(shù)的HS患者可發(fā)生危及生命的溶血，需要定期輸血，生長發(fā)育和骨骼發(fā)育也可受影響，若貧血輕微，一般不引起癥狀，但如其他慢性溶血性疾病，在疾病的任何階段均可發(fā)生各種造血危象如造血停止等。
黃疸在新生兒期是最常見的臨床表現(xiàn)，成人HS中30%～50%可追溯出在出生后第1周內曾有黃疸病史，新生兒期以后，黃疸大多很輕，且呈間歇性發(fā)作，勞累，情緒波動，妊娠等可加重或誘發(fā)黃疸。
脾臟一般中度腫大，75%～92%的HS患者在體檢時可觸及脾臟，脾腫大的大小與疾病的嚴重性無關，肝臟一般無腫大。

病因

疾病病因
本病是調控紅細胞膜蛋白的基因突變造成紅細胞膜缺陷所致，大多數(shù)為常染色體顯性遺傳，少數(shù)為常染色體隱性遺傳。正常紅細胞膜由雙層脂質和膜蛋白組成?；蛲蛔冊斐啥喾N膜蛋白(主要是膜骨架蛋白)單獨或聯(lián)合缺陷。
病理生理
紅細胞的病理生理改變：
①紅細胞膜雙層脂質不穩(wěn)定而丟失，使紅細胞表面積減少，表面積與體積比值下降，紅細胞變成小球形。
②紅細胞膜陽離子通透增加，鈉和水進入胞內而鉀透出胞外，為了維持紅細胞內外鈣離子平衡，鈉泵作用加強致ATP缺乏，鈣-ATP酶受抑，致細胞鈣離子濃度升高并沉積在紅細胞膜上。
③紅細胞膜蛋白磷酸化功能下降，過氧化酶增加，與膜結合的血紅蛋白增加，以上改變使紅細胞膜的變形性能和柔韌性能減弱，少量水分進入胞內即易長脹破而溶血，紅細胞通過脾時易被破壞而溶解，發(fā)生血管外溶血。

預防

本病暫無有效預防措施，早發(fā)現(xiàn)早診斷是本病防治的關鍵。

檢查

1.外周血：血紅蛋白和紅細胞正?；蜉p度降低，白細胞和血小板正常，網織紅細胞計數(shù)增高，最高可達92%，最低為2%，一般為5%～20%，當發(fā)生再障危象時，外周血三系均減少，網織紅細胞計數(shù)降低，50%以上的HS患者MCHC增高，原因為紅細胞處于輕度脫水狀態(tài)，切脾不能改變，MCV可增高，正?；蚪档?，MCH的變化與MCV一致，紅細胞形態(tài) HS典型的細胞形態(tài)為紅細胞體積小，失去正常的雙凹呈球形，細胞中央濃密而缺乏蒼白區(qū)，細胞直徑變短(6.2～7.0μm)但厚度增加(2.2～3.4μm)，球形細胞形態(tài)與大小比較均勻一致，球形細胞僅見于成熟紅細胞，有核紅細胞和網織紅細胞形態(tài)正常，整個血片中紅細胞形態(tài)大小不均，20%～25%的HS缺乏典型的球形細胞，在重型HS，除大量球形細胞外，血涂片 還可見許多棘形紅細胞，蘑菇形紅細胞主要見于區(qū)帶3蛋白缺乏的HS。
2.滲透脆性試驗：滲透脆性增高，正常紅細胞開始溶血的生理鹽水濃度為0.42%～0.72%，完全溶血為0.28%～0.32%，HS的紅細胞開始溶血的濃度多為0.52%～0.72%，少數(shù)為0.87%，紅細胞滲透脆性試驗是比較敏感的方法，但20%～25%患者缺乏典型的球形紅細胞，滲透脆性試驗正?；蜉p度增加，但孵育滲透脆性試驗幾乎都增高，另外，滲透脆性曲線形態(tài)正常但曲線左移或曲線出現(xiàn)拖尾現(xiàn)象。
3.紅細胞膜蛋白定性分析：采用SDS-PAGE分析膜蛋白，80%以上的HS可發(fā)現(xiàn)異常(膜蛋白缺失)，結合免疫印跡法(Western blot)，檢出率更高。
4.紅細胞膜蛋白定量測定： 絕大多數(shù)HS有1種或多種膜蛋白缺乏，直接測定紅細胞膜蛋白是一種最可靠的方法，SDS-PAGE常用于測定膜蛋白，但結果不夠精確，尤其用于測定錨蛋白，目前多采用放射免疫法或ELISA直接測定每個紅細胞的膜蛋白含量，膜收縮蛋白分析也可采用胰蛋白酶水解法。
5分子生物學技術的應用：應用現(xiàn)代分子生物學技術可在分子水平檢出膜蛋白的異常，例如，采用RFLP或串聯(lián)重復數(shù)分析(RNTR)可確定HS和某個基因的相關性，用單鏈構象多態(tài)性分析(SSCP)，聚合酶鏈反應(PCR)結合核苷酸測序等可檢出膜蛋白基因的突變點。
6其他：血清膽紅素增高以間接膽紅素 增高為主，多數(shù)在(27.4±18.8) μmol/L，血清結合珠蛋白下降，乳酸脫氫酶增高，Coombs試驗陰性，骨髓象紅系細胞增生，有核紅細胞高達25%～60%，血清葉酸水平一般降低。
7.根據(jù)病情，臨床表現(xiàn)，癥狀，體征選擇做B超，心電圖，X線等檢查。

治療

1、一般治療：主要防治感染，避免勞累和情緒緊張，適當補充葉酸。
2、防治高膽紅素血癥：見于新生兒發(fā)病者。
3、輸注紅細胞：貧血輕者無需輸紅細胞，重度貧血或發(fā)生溶血危象時應輸紅細胞，發(fā)生再生障礙危象時除輸紅細胞外，必要時予輸血小板。
4、脾切除或大部分脾栓塞：脾切除對常染色體顯性遺傳病例有顯著療效，術后黃疸小時、貧血糾正，不再發(fā)生溶血危象和再生障礙危象，紅細胞壽命延長，但不能根除先天缺陷。手術應于5歲以后進行，因過早切脾可降低機體免疫功能，易發(fā)生嚴重感染。若反復再生障礙危象或重度溶血性貧血致生長發(fā)育遲緩，則手術年齡可提早，切脾時注意有無副脾，如應有關應同時切除。為防止術后感染，應在術前1—2周注射多價肺炎球菌疫苗，術后應用長效青霉素預防治療1年。脾切除術后血小板數(shù)于短期內升高，數(shù)PLT>800×109/L，應予抗血小板凝集藥物如潘生丁等。近年開展大部分脾栓塞治療HS，可以減輕免疫功能下降，近期療效良好，遠期療效有待進一步觀察。
預后
HS預后一般良好，少數(shù)可死于再障危象或脾切除后并發(fā)癥。

護理

1、多吃些含鐵豐富的食物，主要包括肝臟、腎臟、心臟、胃腸和海帶、紫菜、黃豆、菠菜、芹菜、油菜、番茄、杏、棗、橘子等均含有豐富的鐵質。
2、吃營養(yǎng)價值高的牛奶、蛋、果汁、冰淇淋等食品，每次的次數(shù)要多。
3、忌食辣叔、榨菜、大蒜、肉桂、丁香、茴香、蔥、韭、生姜等辛辣之品。

并發(fā)癥

1.造血危象：大多數(shù)HS在其疾病過程中可發(fā)生各種造血危象，加重貧血。
(1)溶血危象：最常見，癥狀輕微，常無顯著臨床意義，病程呈自限性，一般繼發(fā)于各種感染所致的單核巨噬細胞系統(tǒng)功能一過性增強。
(2)再障危象：少見，癥狀重，可危及生命，常需要輸血，臨床特征為骨髓紅系增生低下，網織紅細胞計數(shù)降低，該危象一般由微小病毒B19感染所致，微小病毒B19可侵入紅系祖細胞而抑制其增生分化，微小病毒B19感染的征象為流感樣綜合征和臉頰潮紅綜合征(表現(xiàn)為臉部，軀干和四肢出現(xiàn)紅色斑丘疹)，微小病毒B19具有傳染性，且對胎兒有危害，因此，發(fā)生再障危象者應隔離，尤其要避免接觸孕婦，微小病毒B19感染后可獲得持續(xù)免疫。
(3)巨細胞貧血危象：當飲食中葉酸供給不足或機體對葉酸需求增加，如反復溶血，妊娠等而沒有及時補充時，可出現(xiàn)巨幼細胞貧血。
2.膽囊結石：超過一半的HS患有膽紅素性膽囊結石癥，10～30歲發(fā)病率最高(55%～75%)，30歲以后的發(fā)病率與普通人群相同，10歲以下的兒童發(fā)病率低于5%，最年輕的患者僅3歲。
3.其他：少見的并發(fā)癥為下肢復發(fā)性潰瘍，慢性紅斑性皮炎和痛風，脾切除后可痊愈，下肢潰瘍的形成可能與紅細胞變形性降低，血流淤滯有關，而痛風的發(fā)生可能由于細胞轉換加快，少數(shù)老年輕型HS可發(fā)生髓外造血性腫塊，尤其喉部腫塊多見，脾切除后腫塊可發(fā)生脂肪變性(fatty metamorphosis)，但很少消退，個別患者可合并脊髓脫髓鞘病，智力遲鈍和家族性心肌病，HS合并神經系統(tǒng)疾病者主要見于錨蛋白缺乏者。