心肌缺血

心肌缺血

心肌缺血是指心臟的血液灌注減少，導(dǎo)致心臟的供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態(tài)。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠脈狹窄或閉塞是引起心肌缺血最主要、最常見(jiàn)的病因，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血缺氧，由此引起的心臟病即大家常說(shuō)的“冠心病”，所以冠心病是心肌缺血的“罪魁禍?zhǔn)?rdquo;。

癥狀

心肌缺血多發(fā)生在40歲以后，平均患病率約為6.49%。隨著人民生活水平的提高，目前心肌缺血在我國(guó)的患病率呈逐年上升的趨勢(shì)。心肌缺血是中老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，處于這個(gè)年齡階段的人，在日常生活中，如果出現(xiàn)下列情況，要及時(shí)就醫(yī)，盡早診查。

(1)勞累或精神緊張時(shí)出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)悶痛，或緊縮樣疼痛，并向左肩、左上臂放射，持續(xù)3—5分鐘，休息后自行緩解者，時(shí)伴有大汗。

(2)體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，休息時(shí)自行緩解者。

(3)出現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的咽喉痛及燒灼感、緊縮感，牙痛等。

(4)飽餐、寒冷、飲酒后出現(xiàn)胸痛、胸悶者。

(5)夜晚睡眠枕頭低時(shí)，感到胸悶憋氣，需要高枕臥位方感舒適者，熟睡或白天平臥時(shí)突然胸痛、心悸、呼吸困難，需立即坐起或站立方能緩解者。

(6)性生活或用力排便時(shí)出現(xiàn)心慌、胸悶、氣急或胸痛不適。

(7)突發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩、血壓降低或暈厥者。

病因

冠心?。?0%）心肌缺血常見(jiàn)的原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無(wú)癥狀心肌缺血(隱匿性冠心病)、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心臟病)和猝死5種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。

年齡因素（10%）老年人的血管老化或血管壁增厚，特別是心臟的毛細(xì)血管或是動(dòng)脈，導(dǎo)致血流不暢，引起心臟供血不足，易誘發(fā)心臟缺血。

其他原因（15%）其次還有炎癥(風(fēng)濕性、梅毒性、川崎病和血管閉塞性脈管炎等)、痙攣、栓塞、結(jié)締組織疾病、創(chuàng)傷和先天性畸形等多種因素。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的重要危險(xiǎn)因子如高脂血癥、高血壓病、糖尿病、吸煙、肥胖、同型半胱氨酸增高、體力活動(dòng)少、男性等也會(huì)誘發(fā)心肌缺血。

預(yù)防

預(yù)防方法一、心肌缺血的患者的飲食：心肌缺血的患者在飲食上掌握幾點(diǎn)原則，注意低鹽低脂清淡飲食，多吃紅薯、西紅柿、胡蘿卜等蔬菜，這些都是能提高患者身體抵抗能力的食物。喝些綠茶，茶葉中含有少量的茶堿，有一定的利尿作用，對(duì)患者的心肌缺血治療有一定的幫助，茶葉中還有維生素C，能起到一個(gè)很好的防治動(dòng)脈硬化的作用，但不宜過(guò)濃。每天堅(jiān)持吃些黑木耳，能有助于降低血粘度，改善心肌缺血。

二、心肌缺血患者情緒上要注意不要大喜大悲，保持充足睡眠。養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，定時(shí)排便，不能過(guò)度勞累。三、應(yīng)該適度運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)心肌側(cè)枝循環(huán)的建立。四、病情如有變化要及時(shí)就診治療。預(yù)防藥物冠心病一級(jí)預(yù)防的ABCDE：冠心病的一級(jí)預(yù)防方案包括可以總結(jié)為ABCDE。A.阿司匹林。B.β受體阻滯劑。C.鈣離子拮抗劑。D.他汀類調(diào)血脂藥。E.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

檢查

一、冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)因素檢查。為盡早發(fā)現(xiàn)心肌缺血，40歲以上的人應(yīng)定期進(jìn)行相關(guān)體檢，了解有無(wú)冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如血脂、血壓、血糖、頸部血管超聲、心臟超聲、心電圖等檢查。

二、受負(fù)荷試驗(yàn)檢查。若屬于心肌缺血的高危人群，就要請(qǐng)醫(yī)生詢問(wèn)，是否具備典型的冠心病癥狀，決定是否需要接受負(fù)荷試驗(yàn)，如活動(dòng)平板心電圖、腺苷負(fù)荷心臟超聲心動(dòng)圖以及冠脈多排CT。

三、冠狀動(dòng)脈造影檢查。通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查的評(píng)價(jià)來(lái)決定是否需要進(jìn)一步采用冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)-----冠狀動(dòng)脈造影來(lái)確診，以明確冠脈病變的程度及范圍。

治療

治療原則由于心肌缺血有發(fā)生心肌梗塞和猝死的危險(xiǎn)，因此發(fā)現(xiàn)心肌缺血時(shí)，要及早治療。積極預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，如已發(fā)生，應(yīng)積極治療，防治病變發(fā)展并爭(zhēng)取逆轉(zhuǎn)。已發(fā)生并發(fā)癥者，應(yīng)及時(shí)治療，防治惡化，延長(zhǎng)患者壽命。藥物治療可以總結(jié)為ABCDENT方案：

A.抗血小板藥物(如阿司匹林、氯吡格雷)防治血栓形成，預(yù)防冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈血栓栓塞。

B.β-受體阻斷劑(如美托洛爾或其緩釋片)，減慢心率減少心肌的秏氧，預(yù)防猝死。

C.鈣離子拮抗劑。

D.他汀類藥物(如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等)降低血漿中的膽固醇，穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊，防止斑塊脫落形成血栓。

E.RAS系統(tǒng)阻斷劑(如貝那普利和纈沙坦等)預(yù)防心室重構(gòu)，改善心功能等。

N.硝酸脂類藥物(如單硝酸異山梨脂)：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血。T.溶栓藥物溶解急性形成的血栓，用于急性心肌梗死。

介入治療(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)：支架術(shù))冠狀動(dòng)脈介入治療即PCI術(shù)，是近30年來(lái)冠心病治療史上的里程碑事件，這是一種不用外科開(kāi)胸、病人無(wú)痛苦感開(kāi)通冠狀動(dòng)脈的微創(chuàng)方法。具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的特點(diǎn)，廣為患者接受。從早期的單純球囊擴(kuò)張術(shù)，到裸金屬支架時(shí)代，到現(xiàn)在發(fā)展為藥物涂層支架時(shí)代，已成為治療本病的重要手段。所以對(duì)于癥狀發(fā)作典型或不穩(wěn)定、藥物治療不理想、無(wú)創(chuàng)檢查提示心肌缺血的患者建議行冠脈造影檢查，必要時(shí)行支架置入術(shù)。手術(shù)治療外科冠脈搭橋術(shù)：復(fù)雜多支血管病變、無(wú)保護(hù)左主干病變者可選擇。

護(hù)理

心肌缺血患者的飲食原則

1.控制熱量，保持理想體重。

2.控制脂肪攝入的質(zhì)與量。許多研究證明，長(zhǎng)期食用大量脂肪是引起動(dòng)物動(dòng)脈硬化的主要因素。而且還證明脂肪的質(zhì)對(duì)血脂的影響更大，飽和脂肪酸能升高血膽固醇，多不飽和脂肪酸則能降低血膽固醇，一般認(rèn)為膳食中多不飽和脂肪酸、飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸之比(p∶s∶m)以1∶1∶1為宜。膳食膽固醇含量對(duì)體內(nèi)脂質(zhì)代謝會(huì)產(chǎn)生一定影響，應(yīng)適當(dāng)加以控制。

3.控制食糖攝入。碳水化合物是機(jī)體熱能的主要來(lái)源，碳水化合物攝入過(guò)多(在我國(guó)人民膳食結(jié)構(gòu)中就是主食量過(guò)多)，可造成熱量入超，在體內(nèi)同樣可轉(zhuǎn)化生成脂肪，引起肥胖，并使血脂升高。經(jīng)研究證明，在碳水化合物中升高血脂的作用，果糖高于蔗糖，蔗糖高于淀粉。美國(guó)、加拿大等國(guó)，人們的食糖量可占一日熱能的15～20%，其冠心病發(fā)病率遠(yuǎn)高于其它國(guó)家和地區(qū)。因此，要嚴(yán)格控制碳水化合物攝入總量，尤其是控制食糖攝入量，一般以不超過(guò)總熱量的10%為宜。

4.適當(dāng)增加膳食纖維攝入。膳食纖維能吸附膽固醇，阻止膽固醇被人體吸收，并能促進(jìn)膽酸從糞便中排出，減少膽固醇的體內(nèi)生成，故能降低血膽固醇。故在防治心肌缺血的膳食中，應(yīng)有充足的膳食纖維。

5.提供豐富的維生素。維生素C能促進(jìn)膽固醇生成膽酸，從而有降低血膽固醇作用；還能改善冠狀循環(huán)，保護(hù)血管壁。尼克酸能擴(kuò)張末梢血管，防止血栓形成；還能降低血中甘油三酯的水平。維生素E具有抗氧化作用，能阻止不飽和脂肪酸過(guò)氧化，保護(hù)心肌并改善心肌缺氧，預(yù)防血栓發(fā)生。

6.保證必需的無(wú)機(jī)鹽及微量元素供給。碘能抑制膽固醇被腸道吸收，降低膽固醇在血管壁上的沉著，故能減緩或阻止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，常食海帶、紫菜等含碘豐富的海產(chǎn)品，可降低冠心病發(fā)病率。膳食中鈣、鎂、鉀、鈉、銅、鉻等也同心肌缺血發(fā)病有關(guān)。

7.少量多餐，切忌暴飲暴食，晚餐也不宜吃得過(guò)飽，否則易誘發(fā)急性心肌梗塞。

8.禁飲烈性酒。酒精能使心率加快，能加重心肌缺氧，故應(yīng)禁酒。

并發(fā)癥

常見(jiàn)的心肌缺血的并發(fā)癥有：1、心律失常和心血管意外。心律失常的發(fā)生與一過(guò)性心肌缺血的發(fā)作有密切的關(guān)系，且是致命性心律失常的重要影響因素。Meissner等報(bào)道，美國(guó)每年45萬(wàn)人猝死，其中20%～50%死于緩慢性心律失常，在此之前或同時(shí)，心肌缺血的并發(fā)癥常伴有無(wú)癥狀性心肌缺血。

2、缺血性心肌病。緩慢而持久的心肌缺血，可以造成心肌廣泛彌漫性的纖維化，形成充血性缺血性心肌病。這是常見(jiàn)的心肌缺血的并發(fā)癥。

3、無(wú)癥狀性心肌梗塞。SMI患者易發(fā)生無(wú)癥狀性心肌梗塞，在心肌梗塞的患者中約有20%～25%為無(wú)癥狀的。起病常以心肌缺血的并發(fā)癥的形式出現(xiàn)，心肌缺血的并發(fā)癥如心律失常、心衰、心源性休克等，死亡率明顯高于有痛性心肌梗塞患者。這也是常見(jiàn)的心肌缺血的并發(fā)癥。