小兒肥胖癥

小兒肥胖癥

小兒肥胖癥的標(biāo)準(zhǔn)一般指體重超過同性別，同年齡健康兒或同身高健康兒平均體重的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;或超過同年齡、同性別平均體重的20%。
臨床多見單純由于飲食過多所引起的肥胖，稱單純性肥胖癥，近年來單純性肥胖癥的發(fā)病率在我國(guó)有增多趨勢(shì)，兒童時(shí)期的肥胖癥可為成人肥胖癥、高血壓，冠心病及糖尿病等的先驅(qū)病，因而它又是一個(gè)慢性的代謝異常疾病，故應(yīng)引起重視并及早加以預(yù)防。

癥狀

1.一般表現(xiàn)常有家族肥胖史;智力佳，皮下脂肪豐滿，分布比較均勻，身體脂肪積聚以乳部，腹部，臀部及肩部為顯著，腹部皮膚出現(xiàn)白紋，粉紅色或紫紋；四肢肥胖，尤以上臂和臀部明顯，無內(nèi)分泌紊亂和代謝障礙性疾病;常有疲勞感，活動(dòng)時(shí)氣短或腿痛，行動(dòng)笨拙，膝外翻或扁平足。
2.食欲極佳小兒食欲極佳，食欲旺盛，食量大大超過一般小兒，且喜食淀粉類，甜食和高脂肪食物，不喜歡吃蔬菜等清淡食物。
3.體重/體脂超過參照人群值的界值點(diǎn)體格生長(zhǎng)發(fā)育迅速，但骨骼正?；虺^同年齡小兒，體重超過同性別，同身高正常兒均值20%以上，或體重超過同身高健康兒平均體重的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(M 2SD);或體重指數(shù)大于23者。
4.性發(fā)育性發(fā)育一般較早或正常，男孩由于大腿會(huì)陰部脂肪過多，陰莖可掩藏在脂肪組織中，而顯得很小，實(shí)際上屬正常范圍。
5.有氧能力損傷肥胖癥小兒臨床上常無其他不適，但明顯肥胖有氧能力損傷，最大耐受時(shí)間，最大氧消耗明顯減低;最大心率，每分通氣量，二氧化碳產(chǎn)量，做功量明顯增高;無氧閾各項(xiàng)指標(biāo)均低，呈現(xiàn)“無氧閾左移"現(xiàn)象，肥胖兒活動(dòng)時(shí)心跳，氣短，易累的外部表現(xiàn)和不愛參加體力活動(dòng)的行為習(xí)慣。
部分肥胖癥可并發(fā)高血壓，極度肥胖兒可由于胸廓及膈肌活動(dòng)限制，使得呼吸淺快，肺泡換氣量減低，形成低氧血癥，出現(xiàn)發(fā)紺，可并發(fā)血紅細(xì)胞增多，心臟擴(kuò)大及充血性心力衰竭，即所謂肺通氣不良綜合征(pickwickian綜合征)，可危及生命。
6.心理上的壓抑和損傷個(gè)性，氣質(zhì)，性格，潛能發(fā)育以及日后的能力發(fā)育，人際交往都有消極的影響，對(duì)自己體型的壓抑大，自我評(píng)價(jià)差，人際交流時(shí)易受奚落，被取外號(hào)，甚至受到歧視，沉重的精神壓力和心理沖突，喪失自信心，變得孤僻，青春期因苦惱于肥胖的體型或急于減肥造成許多激烈的心理沖突，有的甚至自殺。

病因

(一)發(fā)病原因單純肥胖癥是由遺傳和環(huán)境因素共同作用而產(chǎn)生的，遺傳因素所起的作用很小，環(huán)境因素起著重要作用，環(huán)境因素中家庭生活方式(家庭聚集性)和個(gè)人行為模式是主要的危險(xiǎn)因素。
1.遺傳與環(huán)境因素肥胖者有一定的家族傾向，肥胖小兒的父母往往顯示肥胖癥狀，大約有1/3左右的人與父母肥胖有關(guān)，如果父母兩人都超過正常體重，子代中2/3出現(xiàn)肥胖，此外，有遺傳傾向的疾病亦常見肥胖癥狀，如肝糖原累積癥等。
2.多食小兒自幼養(yǎng)成多食，能量攝入過多，消耗減少，特別是習(xí)慣于攝取油膩食物，日久即可發(fā)生肥胖現(xiàn)象。
(1)不合理喂養(yǎng)：
如過早添加固體食物(生后1～2個(gè)月)和斷奶過早，是嬰幼兒期促成單純肥胖癥產(chǎn)生的一種喂養(yǎng)模式，近年來，兒童肥胖發(fā)生率的增高趨勢(shì)與父母給予的不合理飲食及營(yíng)養(yǎng)攝入過多有很大關(guān)系，主食量，肉食量高，水果，蔬菜量低等，中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查顯示，我國(guó)城市居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，畜肉類及油脂攝入過多，谷類食物攝入偏低，2002年城市居民每人每天油脂攝入量由1992年的37g增加到了44g，脂肪供能比達(dá)到35%，超過了世界衛(wèi)生組織推薦的30%的上限。
(2)食欲亢進(jìn)：
食欲亢進(jìn)，進(jìn)食過快是肥胖兒童的一個(gè)攝食特征。
3.少動(dòng)小兒缺乏適宜的體育鍛煉，加上多食的因素，活動(dòng)減少及攝入與排出的不平衡，更容易形成肥胖，肥胖的小兒往往不喜歡活動(dòng)，愈不活動(dòng)則愈胖，形成惡性循環(huán)。
4.脂肪細(xì)胞數(shù)目的增多與肥大在脂肪組織細(xì)胞的增殖和細(xì)胞擴(kuò)大的關(guān)鍵時(shí)期(孕后期，產(chǎn)后早期和青春期)不良的生活方式，行為特征作為危險(xiǎn)因素促成了單純肥胖癥的形成。
孕期頭3個(gè)月細(xì)胞水平營(yíng)養(yǎng)不良，孕期后3個(gè)月營(yíng)養(yǎng)過量，孕期體重增重過大，過速，是子代生后肥胖的孕期危險(xiǎn)因素，脂肪細(xì)胞數(shù)目的逐漸增多與年齡增長(zhǎng)及脂肪堆積程度有關(guān)，從小兒時(shí)期開始肥胖的人，成年后仍肥胖則體內(nèi)脂肪細(xì)胞的數(shù)目明顯增多;而緩慢持續(xù)的肥胖，則既有脂肪細(xì)胞的肥大又有脂肪細(xì)胞的增多，一個(gè)肥胖人的全身脂肪細(xì)胞可比正常人的脂肪細(xì)胞增加3倍以上。
5.溺愛家長(zhǎng)的動(dòng)機(jī)因素對(duì)肥胖兒童超量喂養(yǎng)起著重要作用，溺愛是一個(gè)不可忽視的因素，我國(guó)傳統(tǒng)的重男輕女的社會(huì)習(xí)俗和某些傳統(tǒng)的文化觀念(過度約束兒童活動(dòng)等)是造成男童中重度肥胖檢出率高的一個(gè)不可低估的動(dòng)機(jī)因素，低收入家庭是今后一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)產(chǎn)生肥胖兒童的一個(gè)重要來源。
(二)發(fā)病機(jī)制 各種宮內(nèi)因素對(duì)胎兒脂肪細(xì)胞的大小的影響較大，而很少影響胎兒脂肪細(xì)胞的數(shù)目，新生兒所含脂肪量取決于細(xì)胞的大小而不是其數(shù)量，在后期脂肪組織進(jìn)一步發(fā)育主要是脂肪細(xì)胞數(shù)增加，孕30周～生后18個(gè)月是脂肪組織發(fā)育的第一個(gè)活躍期，此時(shí)脂肪細(xì)胞對(duì)外界各種因素反應(yīng)最為活躍，脂肪組織在生后6～8個(gè)月時(shí)增長(zhǎng)迅速，生后8～15個(gè)月是相對(duì)穩(wěn)定期，以后至學(xué)前期則增加很少，在3～6歲幾乎沒有什么增長(zhǎng)，女孩在青春期又開始脂肪堆積，大約從12歲開始稱為脂肪組織發(fā)育的第二個(gè)活躍時(shí)期，這可能是由于雌激素對(duì)脂肪細(xì)胞的作用，當(dāng)脂肪細(xì)胞增大到一定程度(目前估計(jì)當(dāng)脂肪組織重量超過體重25%時(shí))就可能刺激脂肪細(xì)胞分裂，致使脂肪細(xì)胞數(shù)目急劇增加，產(chǎn)生肥胖，在孕后期，產(chǎn)后早期和青春期是脂肪組織細(xì)胞的增殖和細(xì)胞擴(kuò)大的關(guān)鍵時(shí)期(critical period)，這個(gè)關(guān)鍵時(shí)期內(nèi)，上述生活方式，行為特征作為危險(xiǎn)因素促成了單純肥胖癥的形成。

預(yù)防

1.孕前期/孕期預(yù)防孕前期營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備與保護(hù)不僅對(duì)促進(jìn)胎兒正常發(fā)育有關(guān)，對(duì)防止出生后發(fā)生肥胖亦有重要作用，脂肪細(xì)胞具有“記憶”功能，無論在胚胎期，還是在生后的生長(zhǎng)發(fā)育期所受到的不正常營(yíng)養(yǎng)刺激(營(yíng)養(yǎng)缺乏或營(yíng)養(yǎng)過度)均可使脂肪細(xì)胞在以后的時(shí)期內(nèi)受到再度刺激后過度增生堆積發(fā)生肥胖，這種刺激的形式可能不同，其本質(zhì)可能是干擾了脂肪組織的凋亡程序，使之減弱，從而脂肪細(xì)胞的體積和數(shù)目增加形成肥胖，這一時(shí)期力戒營(yíng)養(yǎng)和進(jìn)食的不均衡，防止大吃大喝。
孕期頭3個(gè)月避免營(yíng)養(yǎng)攝入不足，孕期后3個(gè)月避免營(yíng)養(yǎng)過度和增重過速，高熱，高脂的食物并不是所謂“補(bǔ)品”，維生素，微量元素，礦物質(zhì)較之脂肪更為有益，優(yōu)質(zhì)蛋白是必須添加的，適宜熱量是避免日后產(chǎn)生肥胖的重要前提。
2.嬰幼兒期預(yù)防主要強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)，按照嬰幼兒實(shí)際需要量進(jìn)行適度喂養(yǎng)，在生后前3個(gè)月內(nèi)避免喂以固體食物，在生后4個(gè)月時(shí)如果小兒已成肥胖，應(yīng)注意避免繼續(xù)攝入過量的熱卡，特別在生后6～8個(gè)月時(shí)對(duì)肥胖兒應(yīng)減少奶入量，代之以水果蔬菜;用全米，全面代替精面的制品，而且從家長(zhǎng)的動(dòng)機(jī)上不要把食物作為獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰幼兒行為的象征。
3.學(xué)齡前期預(yù)防主要是養(yǎng)成良好的進(jìn)食習(xí)慣，不得偏食糖類，高脂，高熱卡食物。
4.青春期早期及青春期預(yù)防這一時(shí)期是一個(gè)危險(xiǎn)的時(shí)期，特別是對(duì)于女孩子來說，除了在體格發(fā)育上脂肪量增加，在心理發(fā)育上也是一個(gè)關(guān)鍵時(shí)期，絕大多數(shù)的青年追求苗條，在這種心理壓力下會(huì)引起許多錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)和片面的追求節(jié)食減肥，這一時(shí)期要加強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和食物選擇的正確教育，對(duì)于已經(jīng)肥胖和可能肥胖的青年予以個(gè)別指導(dǎo)并且鼓勵(lì)雙親參加，共同幫助子女安排生活。

檢查

1.人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)如腰圍，臀圍，大/小腿圍，臂圍，皮下脂肪厚度等過度增加，行為偏差。
2.血清膽固醇增高三酰甘油，膽固醇大多增高，嚴(yán)重者β脂蛋白也可增高。
3.內(nèi)分泌紊亂常有高胰島素血癥，血糖增高，性發(fā)育常較早，血生長(zhǎng)激素水平減低，故最終身高常略低于正常小兒，肥胖女童初潮早易伴各種月經(jīng)紊亂。
4.免疫機(jī)能降低尤其T，B淋巴細(xì)胞數(shù)量減低，細(xì)胞免疫功能明顯下降，遲發(fā)皮膚反應(yīng)可轉(zhuǎn)陰，中性粒細(xì)胞功能減低。
5.肺活量有氧能力下降，心肺功能下降，常發(fā)生肥胖-換氣不良綜合征(或pickwickian syndrome)膈升高限制胸廓擴(kuò)張和膈肌運(yùn)動(dòng)，肺通氣減少，肺功能減弱，肺活量明顯低于正常兒童，活動(dòng)中提前動(dòng)用心力儲(chǔ)備，至心功能不足，通氣功能下降，有氧能力降低。
6.心電圖。
7.胸片心肺功能不全綜合征(pickwickian syndrome)者心臟擴(kuò)大或出現(xiàn)充血性心力衰竭。

治療

(一)治療1.治療的禁忌(1)饑餓療法：
禁止采用禁食、饑餓/半饑餓、變相饑餓療法。
(2)快速減肥法：
禁止短期、快速“減肥”或“減重”。
(3)減肥藥物：
禁止使用“減肥藥物”或“減肥食品”。
(4)手術(shù)治療：
禁止使用手術(shù)治療，或所謂的“物理治療”，如振蕩法。
2.治療概念在兒童期對(duì)于肥胖的治療以體重控制為基本概念，不進(jìn)行減少體重為目標(biāo)的所謂“減肥”、“減重”的治療。
體重控制指以促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、保持脂肪適度增長(zhǎng)、增進(jìn)身心健康為內(nèi)容的綜合生理-心理調(diào)控理論。
3.治療目標(biāo)促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、增強(qiáng)有氧能力、提高體質(zhì)健康水平、取得體育課程高分或滿分、控制體脂增長(zhǎng)在正常速率范圍內(nèi)，是兒童期體重控制的第一線目標(biāo)。
養(yǎng)成科學(xué)、正確和良好的生活習(xí)慣、保持身心健康發(fā)育、培養(yǎng)沒有心血管疾病危險(xiǎn)因素的一代新人，是兒童期體重控制的遠(yuǎn)期目標(biāo)。
4.治療方案以運(yùn)動(dòng)處方為基礎(chǔ)、行為矯正為關(guān)鍵技術(shù)、健康教育(包括飲食調(diào)整)貫徹始終;以肥胖兒童為中心，教師、家長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員共同參與;以日常家庭生活為主要調(diào)控實(shí)施的場(chǎng)地、配合寒暑假集中生活訓(xùn)練的綜合治療方案。
5.運(yùn)動(dòng)處方測(cè)試個(gè)體最大氧消耗，以個(gè)體最大有氧能力的50%為平均訓(xùn)練強(qiáng)度，制定訓(xùn)練方案。
每天訓(xùn)練1～2h，每周訓(xùn)練5天，一個(gè)療程l2周。
運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的目的還在于使體育訓(xùn)練成為日常生活的習(xí)慣，能經(jīng)常保持和堅(jiān)持體育鍛煉;掌握訓(xùn)練的技術(shù)，自我保護(hù)的知識(shí)、方法，堅(jiān)持正確、科學(xué)的鍛煉。
選擇體育運(yùn)動(dòng)形式要注意兼顧減少脂肪的有效性、兒童長(zhǎng)期堅(jiān)持參加的可行性和兒童樂于參加的趣味性。
6.行為矯正方案通過個(gè)別訪談、家庭訪問/家長(zhǎng)會(huì)和學(xué)校訪問(教師、同學(xué))進(jìn)行行為分析。
制定行為矯正方案包括基線行為、中介行為、目標(biāo)行為。
制定鼓勵(lì)/懲罰規(guī)則，正/負(fù)誘導(dǎo)方法。
選定相關(guān)參數(shù)/指標(biāo)。
在家長(zhǎng)參與方面特別強(qiáng)調(diào)(外)祖父母參與，這對(duì)中國(guó)肥胖兒童的體重控制效果及鞏固影響極大。
心理治療,尤其對(duì)產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)的小兒，更應(yīng)進(jìn)行心理治療，使其增強(qiáng)信心。
患兒一旦體重減輕，精神也會(huì)好轉(zhuǎn)。
7.飲食調(diào)整需注意以下原則：
(1)必須保證維持小兒的基本營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)發(fā)育所需要的營(yíng)養(yǎng)。
(2)不宜使體重驟然減輕，開始只要求制止體重速增，以后可使其逐漸下降，至超過該年齡正常體重范圍10%左右時(shí)，即不需嚴(yán)格限制食物。
(3)仍須設(shè)法滿足小兒食欲，不致發(fā)生饑餓的痛苦。
(4)蛋白質(zhì)的供給不宜少于每天1～2g/kg。
甚至有人主張采用高蛋白飲食，每天蛋白質(zhì)供給量達(dá)3～4g/kg。
(5)以糖為主要食物，對(duì)脂肪需限制，也要適當(dāng)限制甜食。
(6)維生素和礦物質(zhì)不應(yīng)缺少。
根據(jù)以上原則，食品應(yīng)以蔬菜、水果、米飯等為主，外加適量的蛋白質(zhì)包括瘦肉、魚、雞蛋、豆類等。
對(duì)于熱量的控制要充分考慮到兒童生長(zhǎng)發(fā)育的需要,一般5歲以下熱能2500～3330kJ/d(600～800kcal/d);6～10歲3330～4167 kJ/d(800～1000kcal/d);10～14歲4167～5000kJ/d(1000～1200kcal/d)。
對(duì)每天攝入的熱量嚴(yán)格進(jìn)行計(jì)算和控制、有選擇地進(jìn)食或避免進(jìn)食某些食物。
在飲食調(diào)整的同時(shí)還要配合行為矯正，使兒童建立起正確的飲食習(xí)慣。
飲食調(diào)整方案的內(nèi)容根據(jù)肥胖度來制定。
對(duì)于年齡小、而且剛剛發(fā)生的輕或中度肥胖者,可按不太嚴(yán)格的飲食調(diào)整方案來進(jìn)行治療。
對(duì)于上述干預(yù)效果不明顯的輕、中度肥胖者，就應(yīng)進(jìn)一步限制他們進(jìn)食食物的種類。
教會(huì)孩子如何正確選擇適宜的食物以及不同食物間如何替代。
膳食指導(dǎo)方案包括把食物按鼓勵(lì)多吃和不鼓勵(lì)多吃兩種，分別以不同顏色代表，即紅燈食品為禁吃/少吃食物，綠燈食物為可多吃食物。
主要是限制一些高熱量食物,或加工很精細(xì)的碳水化合物,如精白面粉、含淀粉多的土豆、脂肪、油煎食品、糖、巧克力、奶油制品等。
應(yīng)限制任何甜飲料。
少吃或不吃含熱量高而體積小的食品。
這個(gè)方案的內(nèi)容包括要求肥胖者多吃含纖維素的或是非精細(xì)加工的糧食。
同時(shí)要求其家庭、雙親幫助肥胖兒童進(jìn)食多渣食物。
給孩子吃的食物要切得大小適宜、不要過大、應(yīng)以小塊為主。
每次吃的時(shí)候不要舔光盤子和碗，少吃甜食等。
對(duì)于蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)和微量元素應(yīng)維持在高于低限的每天攝入量。
在體重控制滿意后按維持期熱量供應(yīng)。
8.藥物治療(1)苯丙胺：
有介紹應(yīng)用苯丙胺可減低食欲，劑量為2.5～5mg,于就餐前0.5h口服，2次/d，約6～8周為一療程。
但藥物治療很少用于兒童，一方面易產(chǎn)生藥物依賴，另一方面如不注意飲食控制，藥物效果也不明顯。
(2)基因產(chǎn)品治療：
肥胖基因的蛋白表達(dá)產(chǎn)物(Leptin)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基本完成，臨床實(shí)驗(yàn)已經(jīng)開始。
leptin的減重作用看來是有效的，但不是特效的，而且只5%～10%的肥胖患者對(duì)leptin很敏感。
脂肪組織凋亡調(diào)控及相關(guān)產(chǎn)品的使用,將是肥胖癥控制中一個(gè)前景廣闊的領(lǐng)域。
(3)對(duì)并發(fā)低氧血癥的治療：
除給低熱量飲食2500～3330kJ/d(600～800kcal/d)外，應(yīng)給予強(qiáng)心劑、利尿劑和低濃度氧治療，用氧過多反抑制呼吸。
抗凝血治療有限制血栓形成的作用。
(二)預(yù)后1.持續(xù)到成人期肥胖兒童期肥胖能否延續(xù)到成人期以及其肥胖度的高低取決于生活方式。
接受體重控制者其相對(duì)危險(xiǎn)度在1.5～1.6至0.69～0.73之間。
未接受體重控制者相對(duì)危險(xiǎn)度可上升到1.88～2.34。
2.成人期心血管疾病危險(xiǎn)因素不僅要看到超重多少，還要看脂肪分布的部位。
腰/臀比(waist/hip circumference ratio)是缺血性心臟病、梗死和猝死的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素預(yù)告指標(biāo)，男孩該值高于1.0，女孩高于0.8時(shí)危險(xiǎn)作用急劇增加。
兒童期肥胖癥是成人期動(dòng)脈硬化癥的高危險(xiǎn)因素。
成人期每增加一公斤超重的體重，膽固醇增加20～22mg/dl。
血膽固醇、血壓和體重/身高指數(shù)有聚集性，這種聚集性見于學(xué)齡兒童。
我國(guó)單純肥胖癥調(diào)查表明肥胖兒中60%的血壓高于95%分位。
3.成人期癌癥危險(xiǎn)因素癌癥的好發(fā)部位：
結(jié)腸、直腸、前列腺，女性為子宮內(nèi)膜、子宮頸、卵巢、膽囊、乳腺。
當(dāng)超重40%及以上時(shí)，癌癥病毒率男性為1.33/10萬，女性為1.5/10萬。

護(hù)理

(1)滿足基本營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)發(fā)育的需要。
飲食構(gòu)成以碳水化合物為主的高蛋白、低脂肪食物。
其中蛋白質(zhì)供給能量占30%～35%，脂肪供給能量占20%～25%，碳水化合物供給能量占40%～45%。
(2)宜選用熱量少、體積大的食物醫(yī)學(xué)，教育網(wǎng)原創(chuàng)，以滿足患兒的食欲，不致引起饑餓的痛苦。
如綠葉菜、蘿卜、豆腐等。
進(jìn)餐次數(shù)不宜過少，必要時(shí)，兩餐之間可供低熱量的點(diǎn)心。
每餐進(jìn)食的量應(yīng)合理。
(3)體重不宜驟減。
最初控制體重增加，以后使體重逐漸下降。
當(dāng)降至該年齡正常值以上10%左右時(shí)，不再嚴(yán)格限制飲食。
(4)注意補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)。
(5)食品應(yīng)以瘦肉、魚、禽蛋、豆類及其制品、蔬菜、水果為主，限制脂肪攝入量。

并發(fā)癥

在嬰兒期肥胖兒容易患呼吸道感染，重度肥胖兒童易患皮膚感染如癤 (furunculosis)，擦疹(lintertrigo)和黑色棘皮癥 (acanthosis nigricans)等，在青春期易患股骨骨骺端滑脫等關(guān)節(jié)承重部位的損傷性疾病，在女童中有時(shí)可見胰腺炎，后期可發(fā)展為糖尿病，兒童期肥胖癥的胰島素代謝有特征性變化，在有些肥胖兒童可見糖尿病癥。