羊水過多

羊水過多

羊水量從妊娠早期開始與日俱增，至最后4周開始減少。

足月妊娠的羊水量約1000～1500ml，妊娠任何時期，羊水量超過2000ml者，稱為羊水過多。羊水增加速度緩慢者，稱為慢性羊水過多，短期內羊水急劇增加者，稱為急性羊水過多，羊水過多多見于胎兒畸形、雙胎、糖尿病，母兒血型不合等患者。

羊水過多時羊水的外觀，性狀與正常并無異常。

癥狀

羊水過多引起子宮異常增大，子宮腔內壓力增加，子宮張力增高;同時增大的子宮壓迫鄰近的臟器等是羊水過多的主要臨床表現，通常羊水量超過3000ml時才出現癥狀。

(1)急性羊水過多：多發(fā)生在妊娠20～28周，由于羊水急劇增多，數日內子宮迅速增大，似妊娠足月或雙胎妊娠大小，在短時間內由于子宮極度增大，橫膈上抬，出現呼吸困難 ，不能平臥，甚至出現紫紺 ，孕婦表情痛苦，腹部張力過大感到疼痛與食量減少發(fā)生便秘 ，由于脹大的子宮壓迫下腔靜脈，影響靜脈回流，引起下肢及外陰部浮腫及靜脈曲張 ，孕婦行走不便而且只能側臥。

(2)慢性羊水過多：約占98%而且多發(fā)生在妊娠28～32周，羊水可在數周內逐漸增多，屬中等量緩慢增長，多數孕婦能適應，常在產前檢查時，發(fā)現宮高，腹圍均大于同期孕婦，羊水地多孕婦在體檢時，見腹部膨隆大于妊娠月份，妊娠圖可見宮高曲線超出正常百發(fā)位數，腹壁皮膚發(fā)亮，變薄，觸診時感到皮膚張力大，有液體震顫感，胎位不清，有時捫及胎兒部分有浮沉感，胎心遙遠或聽不到，羊水過多孕婦容易并發(fā)妊高征，胎位異常，早產，破膜后因子宮驟然縮小，可以引起胎盤早剝，破膜時臍帶可隨羊水滑出造成臍帶脫垂，產后因子宮過大容易引起子宮收縮乏力 導致產后出血。

病因

通過放射性核素示蹤測定，證明羊水在胎兒與母體之間不斷進行交換，維持動態(tài)平衡，胎兒通過吞咽，呼吸，排尿以及角化前皮膚，臍帶等進行交換，當羊水交換失去平衡時，出現羊水過多或過少，羊水過多的確切原因還不十分清楚，臨床見于以下幾種情況。

胎兒畸形（35%）：是引起羊水過多的主要因素，特別是先天性神經系統(tǒng)畸形和消化道異常，18%～40%的羊水過多伴有胎兒畸形，羊水過多伴有以下高危因素時，胎兒畸形的發(fā)生率明顯升高：①胎兒發(fā)育遲緩者; ②早產，羊水過多伴發(fā)自發(fā)性早產者胎兒畸形的發(fā)生率為24%，明顯高于足月分娩者(發(fā)病率為11%)平; ③發(fā)病早，羊水過多常發(fā)生在妊娠32周之前; ④無法用其他高危因素解釋。

(1)神經系統(tǒng)畸形：最常見，如無腦兒，腦脊膜膨出等，約占羊水過多畸形的50%，由于腦脊膜裸露于羊膜腔內，大量體液通過腦脊液滲出，導致羊水過多;其次，腦，脊髓直接受羊水刺激而發(fā)生排尿增加;再次，胎兒垂體后葉加壓素缺乏也是導致羊水過多的因素。

(2)消化和呼吸系統(tǒng)畸形：主要是消化道閉鎖，如食管閉鎖，十二指腸閉鎖或狹窄等。

(3)腹腔畸形：胎兒發(fā)育過程中，由于各種因素引起胎兒腹腔發(fā)育不完整。

(4)遺傳性假性低醛固酮癥(pseudohypoaldosteronism，PHA)：這是一種先天性低鈉綜合征。

(5)多發(fā)性畸形：除了上述的胎兒畸形外，先天性腦血管畸形，心血管畸形，肺囊狀腺瘤等均與羊水過多有關，多系統(tǒng)，多臟器畸形常常伴有羊水過多，其機制復雜，許多疾病的機制尚未清楚。

多胎妊娠（15%）：雙胎妊娠 中有10%合并有羊水過多，單卵雙胎比雙卵雙胎的發(fā)生率高出4倍，在單卵雙胎中，以單卵單絨毛膜雙胎的發(fā)生率最高，特別是雙胎輸血綜合征，單卵單絨毛膜雙胎胎盤間的血管吻合率高達85%～100%，血管吻合的方式有動脈-動脈，動脈-靜脈，以及靜脈-靜脈吻合，最有意義的方式是動脈-靜脈吻合。

孕婦和胎兒的各種疾病 （10%）：如糖尿病，ABO或Rh血型不合 ，重癥胎兒水腫 ，妊高征 ，急性肝炎 ，孕婦嚴重貧血 ，糖尿病孕婦的胎兒血糖也會增高，引起多尿而排入羊水中，母兒血型不合時，胎盤較重，有報道胎盤重量超過800g時，40%合并羊水過多，絨毛水腫影響液體交換是其病理基礎。

胎兒附屬物疾?。?%）：胎盤分泌的激素對羊水量可能有調節(jié)作用，尤其是人類胎盤催乳素(HPL)，胎盤增大者的HPL濃度增加，另一方面，胎盤絨毛小葉存在HPL受體，在特發(fā)性羊水過多中HPL受體明顯減少。 胎盤絨毛血管瘤 是胎盤常見的良性腫瘤，但直徑在5cm以上者少見，胎盤絨毛血管瘤往往伴有羊水過多。

特發(fā)性羊水過多（30%）約占30%，不合并任何孕婦，胎兒或胎盤異常，其原因不明。 發(fā)病機制 1.由于消化道閉鎖或狹窄，胎兒不能吞咽羊水，或吞咽后吸收緩慢，而胎兒尿量依然如故，導致羊水過多，胎兒呼吸道也是羊水代謝的途徑之一，呼吸道畸形亦可導致羊水過多，但極少見。

2.腹壁缺損可造成臍膨出 ，內臟外翻，使腹腔與羊膜腔之間僅有菲薄的腹膜，導致胎兒體液外滲，而發(fā)生羊水過多，膈肌缺損者稱為膈疝 ，腹腔的內容物通過疝孔進入胸腔，胎肺和食管發(fā)育受阻，胎兒吞咽和吸入的羊水減少，導致羊水過多。

3.胎兒對醛固酮的敏感性降低，導致低鈉血癥 ，高鉀血癥 ，脫水 ，胎尿增加，胎兒發(fā)育遲緩等癥狀，往往伴有羊水過多。

4.由于吻合血管兩端的壓力差異，血液可從一個胎兒(供血兒)輸送到另一個胎兒(受血兒)，受血胎兒的血容量過多，多尿，從而導致羊水過多;相反，供血胎兒少尿，導致羊水過少 。

5.妊娠合并糖尿病 孕婦血糖濃度升高，由于血糖能通過胎盤，胎兒血糖濃度同時升高，引起胎兒尿量增加，這可能是糖尿病引起羊水過多的原因。

6.特發(fā)性羊水過多的發(fā)病機制尚未完全清楚，目前尚有許多羊水過多不能用以上的因素解釋，其發(fā)生率變化較大，Panting等報道特發(fā)性羊水過多對圍生兒預后無明顯影響，僅表現為剖宮產率升高。

預防

1、注意休息，低鹽飲食。

2、可服利尿劑雙氫克脲塞25mg，每日口服3次，或健脾利水，溫陽化氣的中藥。

3、妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。胎盤早剝是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，具有起病急、發(fā)展快的特點，若處理不及時可危及母兒生命。胎盤早剝的發(fā)病率：國外1%～2%，國內0.46%～2.1%。要注意預防胎盤早剝 和產后出血 。

檢查

(1)B型超聲檢查：以單一最大羊水暗區(qū)垂直深度測定表示羊水量的方法(AFD)顯示胎兒與子宮壁間的距離增大，超過7cm即可考慮為羊水過多(也有學者認為超過8cm方能診斷羊水過多)。若用羊水指數法(AFI)，即孕婦頭高30°平臥，以臍與腹白線為標志點，將腹分為4部分測定各象限最大羊水暗區(qū)相加而得，國內資料>18cm為羊水過多。而Phelan則認為>20cm方可診斷。經比較AFI顯著優(yōu)于AFD法。羊水過多時，胎兒在宮腔內只占小部分，肢體呈自由體態(tài)，漂浮于羊水中，并可同時發(fā)現胎兒畸形、雙胎等。

(2)羊膜囊造影及胎兒造影：為了解胎兒有無消化道畸形，先將76%泛影葡胺20～40ml注入羊膜腔內，3小時后攝片，羊水中的造影劑減少，胎兒腸道內出現造影劑。接著再將40%碘化油20～40ml(應視羊水多少而定)注入羊膜腔，左右翻身數次，因脂溶性造影劑與胎脂有高度親合力，注藥后半小時、1小時、24小時分別攝片，胎兒的體表包括頭、軀干、四肢及外生殖器均可顯影。羊膜囊造影可能引起早產、宮腔內感染，且造影劑、放射線對胎兒有一定損害，應慎用。

(3)神經管缺陷胎兒的檢測：該類胎兒畸形容易合并羊水過多。除B型超聲之外，還有以下幾種檢測方法：

1)羊水及母血甲胎蛋白(α-FP)含量測定：開放性神經管缺損的胎兒，α-FP隨腦脊液滲入羊膜腔，當妊娠合并神經管缺損胎兒時，羊水α-FP值超過同期正常妊娠平均值3個標準差以上。而母血清α-FP值超過同期正常妊娠平均值2個標準差以上。

2)母尿雌激素/肌酐(E/C)比值測定：當合并神經管缺損胎兒時，E/C比值比同期正常妊娠的均值低1個標準差以上。

3)羊水快速貼壁細胞、羊水乙酰膽堿脂酶凝膠圓盤電泳、羊水刀豆素A以及抗α-FP單克隆抗體叁位夾心固相免疫放射法，均可檢測神經管缺損，數種方法同時檢測，可以彌補B超與α-FP法的不足。

治療

(一)治療 羊水過多的處理，主要應視胎兒是否畸形，孕周以及羊水過多的程度而定，合并胎兒畸形者根據畸形的程度決定是否終止妊娠;當胎兒發(fā)育正常，輕，中度羊水過多無須處理，重度羊水過多可予以治療，吲哚美辛是治療羊水過多十分有效的藥物，但副作用明顯，當羊水過多引起腹痛或呼吸困難時，可行羊水穿刺。

1、羊水過多合并胎兒畸形， 處理原則為及時終止妊娠。

(1)慢性羊水過多孕婦的一般情況尚好，無明顯心肺壓迫癥狀，采用經腹羊膜腔穿刺，放出適量羊水后注入利凡諾50～100mg引產。

(2)采用高位破膜器，自宮頸口沿胎膜向上送15～16cm刺破胎膜，使羊水以每小時500ml的速度緩慢流出，以免宮腔內壓力驟減引起胎盤早剝，破膜放羊水過程中注意血壓，脈搏及陰道流血情況，放羊水后，腹部放置砂袋或加腹帶包扎以防休克，破膜后12小時仍無宮縮，需用抗生素，若24小時仍無宮縮，適當應用硫酸普拉酮鈉促宮頸成熟，或用催產素，前列腺素等引產。

(3)先經腹部穿刺放出部分羊水，使壓力減低后再做人工破膜，可避免胎盤早剝。

2、羊水過多合并正常胎兒， 在這種情況下，根據羊水過多的程度和胎齡決定處理方式，若妊娠足月，胎兒成熟，可以考慮終止妊娠，若孕周較小，胎兒估計尚未成熟，宜在密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠，必要時住院觀察。

(1)癥狀嚴重孕婦無法忍受(胎齡不足37周)，應穿刺放羊水，用15～18號腰椎穿刺針行羊膜腔穿刺，以每小時500ml的速度放出羊水，一次放羊水量不超過1500ml，以孕婦癥狀緩解為度，放出羊水過多可引起早產，放羊水應在B型超聲監(jiān)測下進行，防止損傷胎盤及胎兒，嚴格消毒防止感染，酌情用鎮(zhèn)靜保胎藥以防早產，3～4周后可重復以減低宮腔內壓力。

(2)前列腺素抑制劑——消炎痛治療：消炎痛有抑制利尿的作用，用消炎痛期望抑制胎兒排尿治療羊水過多，具體用量為2.0～2.2mg/(kg·d)，用藥時間1～4周，羊水再次增加可重復應用，用藥期間，每周做一次B型超聲進行監(jiān)測，妊娠晚期羊水主要由胎尿形成，孕婦服用消炎痛后15分鐘即可在胎血中檢出，鑒于消炎痛有使動脈導管閉合的副作用，故不宜廣泛應用。

(3)妊娠已近37周，在確定胎兒已成熟的情況下，行人工破膜，終止妊娠。

(4)癥狀較輕可以繼續(xù)妊娠，注意休息，低鹽飲食，酌情用鎮(zhèn)靜藥，嚴密觀察羊水量的變化。

3、羊膜腔穿刺術(amniocentesis)：羊膜腔穿刺的指征是當羊水過多引起子宮張力增高引起腹痛，或增大的子宮壓迫引起呼吸困難，治療目的是暫時緩解孕婦的壓迫癥狀，爭取時間促胎肺成熟;同時獲取羊水檢測L/S比值，判斷胎肺成熟度，但是，羊膜腔穿刺術可以誘導宮縮，引起早產。羊膜腔穿刺術的方法：術前行B超檢查或術中B超引導以確定穿刺點，盡量避開胎盤附著的部位，并且穿刺能到達羊水池，定點后，以18號套針穿入羊膜腔，用靜脈輸液管把羊水引到放置在地上的容器，放液速度不超過500ml/h，放液量在1500～2000ml，拔出穿刺針后要局部壓迫止血，術中要求無菌操作，術后B超檢查，排除胎盤早期剝離，且密切觀察孕婦的生命體征。無論選用何種方式放羊水，均應從腹部固定胎兒為縱產式，嚴密觀察宮縮，注意胎盤早剝癥狀與臍帶脫垂的發(fā)生，并預防產后出血。(二)預后 一般情況下，羊水過多越嚴重，圍生兒死亡率越高，在明顯的羊水過多患者中，新生兒預后較差，盡管B超可以發(fā)現明顯的胎兒畸形，但是對外表正常的圍生兒仍要認真對待，因為部分胎兒畸形B超尚難發(fā)現，另外染色體異常的發(fā)病率較高，羊水過多者早產，臍帶脫垂，胎盤早剝等的并發(fā)癥的發(fā)生率增加，影響圍生兒的預后，妊娠合并糖尿病和新生兒紅細胞增多癥均使圍生兒預后不良。羊水過多對孕婦的影響主要是胎盤早剝，宮縮乏力，產后出血等，由于大量的羊水突然抽提，導致宮腔壓力減少，胎盤的兒面和母面的壓力不平衡，使胎盤母面的血管破裂導致胎盤早期剝離，羊水過多者的子宮往往較大，子宮肌細胞過度牽拉，當羊水突然減少時，平滑肌細胞不能有效收縮，導致宮縮乏力，胎兒娩出后，就導致產后出血，另外，羊水過多者的胎位異常以致手術產率增加。

護理

適宜飲食 注意調整飲食結構，要注意多吃新鮮蔬菜，補充各種維生素，不應單純吃清淡類食品，應葷素結合，要吃飽吃雜，多飲水，保持體內營養(yǎng)平衡，這樣才能增強機體免疫力。 飲食禁忌 1.忌吃高脂肪量的食物。 2.忌吃高鹽飲食。

并發(fā)癥

急性羊水過多患者因腹腔壓力高，靜脈回流受阻，出現外陰及下肢水腫 ，靜脈曲張，因子宮張力過高，容易發(fā)生早產，胎膜破裂時，大量羊水迅速流出，子宮驟然縮小，易引起胎盤早剝 。