尿毒癥

尿毒癥

尿毒癥實(shí)際上是指人體不能通過腎臟產(chǎn)生尿液，將體內(nèi)代謝產(chǎn)生的廢物和過多的水分排出體外，引起的毒害。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿毒癥是腎功能喪失后，機(jī)體內(nèi)部生化過程紊亂而產(chǎn)生的一系列復(fù)雜的綜合征。
而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，稱為腎功能衰竭綜合征或簡(jiǎn)稱腎衰，這個(gè)術(shù)語是PIORRY和HERITER在1840年描述了腎功能衰竭以后提出的。

癥狀

尿毒癥常見癥狀有食欲消失，感覺遲鈍，情感淡漠，嗜睡，尿量減少，顏面和下肢水腫，貧血，皮膚瘍癢，肌肉痙攣，有時(shí)可以輾轉(zhuǎn)不安，甚至出現(xiàn)癲癇，尿毒癥癥狀可以緩慢發(fā)生，長(zhǎng)期隱蔽而不被發(fā)現(xiàn)，急性腎功能衰竭可以在幾天內(nèi)發(fā)生，出現(xiàn)明顯尿毒癥癥狀，尿毒癥綜合征可以是多種多樣的，也不一定是所有的癥狀均表現(xiàn)出來。

病因

腎?。?5%）：
腎病是尿毒癥的主要原因，所有慢性腎臟疾病的最終結(jié)局都將是尿毒癥。
這其中慢性腎炎是首要原因，在導(dǎo)致尿毒癥的疾病中，慢性腎小球腎炎占55.7%。
尿毒癥的病因是由于腎功能喪失，體內(nèi)代謝產(chǎn)生的氮質(zhì)廢物不能排出體外，在機(jī)體內(nèi)蓄積和水電平衡失調(diào)，水潴留，電解質(zhì)紊亂引起腎衰的常見原因是腎臟本身的疾病和損傷，稱腎性腎衰，腎前性腎衰常常由于心力衰竭或其他原因引起血壓下降，腎灌注不足引起的，腎后性腎衰的主要原因是尿路梗阻和尿液返流等。
高血壓（15%）：
高血壓病人中的15%會(huì)直接轉(zhuǎn)為尿毒癥。
我國(guó)1998年的統(tǒng)計(jì)，高血壓病人占總?cè)丝诘?0%，也就是說，每10個(gè)人中就有1個(gè)高血壓患者，其中有1.5個(gè)人會(huì)成為尿毒癥患者。
糖尿?。?0%）：
30%的糖尿病患者，直接轉(zhuǎn)歸就是尿毒癥糖尿病。
近期的統(tǒng)計(jì)資料表明，在我國(guó)人群中，現(xiàn)有糖尿病患者4320萬人，糖耐量降低者5064萬人，二者之和為9384萬。
也就是說，僅因?yàn)樘悄虿∥覈?guó)就有約1300萬尿毒癥患者和1500多萬尿毒癥高危人群。
泌尿系感染或尿路感染（10%）：
泌尿系感染或尿路感染引起。
根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，我國(guó)尿感的發(fā)病率男性為0.23%，女性為2.37%。
男女老少皆可發(fā)病，尤以育齡已婚婦女為常見，在我國(guó)，慢性腎盂腎炎是尿毒癥的第二位因素，占21.2%。
藥物不同程度的毒副作用（10%）：
藥物不同程度的毒副作用引起。
研究表明，約25%的腎功能衰竭患者與藥物的腎毒性相關(guān)。
年齡（10%）：
隨著年齡的增長(zhǎng)，腎臟的結(jié)構(gòu)和功能都發(fā)生明顯的退行性改變。
在正常情況下，人類腎臟有強(qiáng)大的代償功能，腎功能喪失50%時(shí)，還可以維持人體的正常生命活動(dòng)，比如切除一個(gè)腎臟以后，人還可以健康生存。
隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的貯備功能逐漸減弱乃至喪失，在沒有額外負(fù)擔(dān)的情況下，腎功能能滿足人體生命活動(dòng)的需要，但是沒有應(yīng)付突發(fā)損傷和疾病的能力。

預(yù)防

由于疾病造成腎臟嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，腎臟發(fā)生病變并失去凈化血液的功能，廢物和液體就會(huì)在體內(nèi)堆積，人體就會(huì)產(chǎn)生各種癥狀，即尿毒癥，引起尿毒癥的原因有：
慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，腎結(jié)核，腎小動(dòng)脈硬化癥，泌尿道結(jié)石，前列腺肥大，膀胱癌，紅斑狼瘡，糖尿病等。
尿毒癥的胃腸道癥狀出現(xiàn)最早，帶有納差，惡心，嘔吐和腹瀉，口中有氨味，齒齦也常發(fā)炎，口腔粘膜潰爛出血等，神經(jīng)系統(tǒng)可有失眠，煩躁，四肢麻木灼痛，晚期町出現(xiàn)嗜睡甚至抽搐，昏迷，心血管系統(tǒng)可出現(xiàn)高血壓以及由心包炎及心力衰竭引起的心前區(qū)疼痛，心悸，氣急，—卜腹脹痛，浮腫，不能平臥等，血液系統(tǒng)可出現(xiàn)貧血及粘膜出血現(xiàn)象，呼吸系統(tǒng)可有肺炎及胸膜炎引起的咳嗽，胸痛，尿毒癥是一種非常危險(xiǎn)的疾病，如不及時(shí)治療常會(huì)危及生命。
家庭治療措施積極治療尿毒癥雖是致命的疾病，但也并不是無藥可醫(yī)，對(duì)無誘發(fā)因素的病例，腎功能不可逆轉(zhuǎn)時(shí)，可考慮做透析治療，透析療法包括口服，腹膜，血液透析(人工腎)三種;口服透析治療僅適用于輕的尿毒癥患者，近年來，由于透析療法的普遍應(yīng)用，使晚期尿毒癥病人有5年以下存活并保持一定勞動(dòng)力者不少，因此，透析療法是治療晚期尿毒癥的有效方法之一。
充分休息，尿毒癥病人應(yīng)保證充足的休息和良好的營(yíng)養(yǎng)，不要從事力所不及的活動(dòng)。
避免有損腎臟的化學(xué)物質(zhì)要避免含有鎘，氯仿，乙烯乙二醇和四氯乙烯的用品和環(huán)境，它們一般存在于殺蟲劑，汽車尾氣，涂料，建筑物和家用清潔劑中。
限制含鎬量高的食物，已經(jīng)在一般家庭用品中發(fā)現(xiàn)一些化學(xué)元素與急性和慢性腎病有關(guān)聯(lián)，只要仔細(xì)閱讀產(chǎn)品的說明，多采取一些預(yù)防措施，是可以避免這些有害物質(zhì)的。
鎘：
這種稀有金屬用于生產(chǎn)殺蟲劑，橡皮輪胎以及塑料，涂料和其他產(chǎn)品，由于鎘的工業(yè)用途很廣，已經(jīng)大范圍地在一些食品和水中發(fā)現(xiàn)，以下幾點(diǎn)應(yīng)引起注意：
1.限制攝人含鎘量高的食物，如由動(dòng)物肝和腎制成的食物，比目魚，蚌類，扇貝，牡蠔以及在污泥中長(zhǎng)成的蔬菜。
2.確保用來噴涂和工藝用涂料，染料，瓷鈉不含鎘。
3.不要使用古董的烹調(diào)用具，因?yàn)檫@些器具上涂有含鎘制成的色素。
勿抽煙煙對(duì)腎臟有害無益。
4.采用低蛋白飲食對(duì)尿毒癥患者應(yīng)給予低蛋白飲食，正常成人每公斤體重需要蛋白量1—1.5克，尿毒癥病人只能進(jìn)食0.5克/公斤以下，以減少體內(nèi)氮質(zhì)代謝產(chǎn)物的生成和潴留。
5.選用蛋奶類食品由于進(jìn)食蛋白量少，因此應(yīng)盡量選用營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較高的雞蛋，牛奶等動(dòng)物蛋白質(zhì)食物，而少用豆制品等植物蛋白。
6.補(bǔ)充水分，根據(jù)病情供給適量的水分。

檢查

尿毒癥檢查一、血液檢查：
①尿素氮，肌酐增高。
②血紅蛋白一般在80g/L以下，終末期可降至20-30g/L，可伴有血小板降低或白細(xì)胞偏高。
③動(dòng)脈血液氣體，酸堿測(cè)定;晚期常有PH值下降，AB，SB及BE均降低，PaCO2呈代償性降低。
④血漿蛋白可正?；蚪档?。
⑤電解質(zhì)測(cè)定可出現(xiàn)異常。
二、尿液檢查：
①尿常規(guī)改變可因基礎(chǔ)病因不同而有所差異，可有蛋白尿，紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型，也可以改變不明顯。
②尿比重多在1.018以下，尿毒癥時(shí)固定在1.010~1.012之間，夜間尿量多于日間尿量。
三、腎功能測(cè)定①腎小球?yàn)V過率，內(nèi)生肌酐清除率降低。
②酚紅排泄試驗(yàn)及尿濃縮稀釋試驗(yàn)均減退。
③純水清除率測(cè)定異常。
④核素腎圖，腎掃描及閃爍照相亦有助于了解腎功能。
四、其它檢查泌尿系X線平片或造影，腎穿刺活檢，有助于病因診斷。
診斷根據(jù)慢性腎臟病史，有關(guān)臨床表現(xiàn)及尿，血生化檢查，可確診。
腎功能異常程度可根據(jù)腎小球?yàn)V過率(GFR)，血尿素氮(BUN)及血肌酐(cr)水平分為三期：
腎功能不全代償期GFR介于50-70ml/min之間，血BuN>7.14>8.93mmol/L血Cr>132<177umol/L，臨床上除有原發(fā)疾病表現(xiàn)外，尚無其它癥狀。
腎功能失代償期或氮質(zhì)血癥期GFR<50ml/min，血BuN>8.93mmol/L，血Cr>177umol/L，有輕度乏力，食欲減退和不同程度貧血等癥狀。
尿毒癥期有GFR<25ml/min，血BuN>21.42mmol/L，血Cr>442umol/L，已有明顯尿毒癥臨床癥狀，如GFR<10ml/min，為尿毒癥晚期;GFR<5ml/min，則為尿毒癥終末期，慢性腎功能衰竭一旦確診，應(yīng)明確原發(fā)病因及惡化的誘因，以便采取有效的治療措施。

治療

保守療法：
慢性腎功能衰竭失代償期可以采用保守療法以延緩病情進(jìn)展。
(1)飲食治療。
低蛋白飲食，避免含氮代謝廢物及毒物在體內(nèi)蓄積，使腎功能進(jìn)一步惡化。
低磷飲食，可使殘存腎單位內(nèi)鈣的沉積減輕。
供給足夠熱量，以減少蛋白質(zhì)分解，有利于減輕氮質(zhì)血癥，一般飲食中碳水化合物應(yīng)占40%，脂肪應(yīng)占30%～40%。
(2)治療高血壓。
(3)應(yīng)用鈣離子拈抗劑，如心痛定等。
(4)口服氧化淀粉等吸附劑，使血尿素氮下降。
(5)口服鈣劑和維生素口治療腎性骨病。
(6)增加鐵劑和葉酸的攝入有利改善腎性貧血，必要時(shí)可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素。
但是以上方法很難奏效。
(一)氮質(zhì)血癥期病員已有明顯氮質(zhì)潴留，但臨床上可僅有原發(fā)腎臟病的表現(xiàn)，或僅有頭痛、乏力、食欲不佳等癥狀。
　(二)尿毒癥期1、一般癥狀：
面容蒼白灰暗、全身乏力、消瘦。
2、胃腸道表現(xiàn)：
為本癥最早和最突出的表現(xiàn)。
厭食、腹部不適，繼之出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、口腔潰瘍，呼氣有尿味，后期可致消化道出血而出現(xiàn)黑糞和嘔血。
3、精神、神經(jīng)系表現(xiàn)：
頭痛、頭昏、神志恍惚、表情淡漠、嗜睡、昏睡，甚至昏迷。
煩躁不安、肌肉顫動(dòng)、抽搐、驚厥在晚期亦常見。
4、心血管系表現(xiàn)：
血壓升高，心律失常多見;晚期尚可出現(xiàn)纖維素性心包炎和心力衰竭。
5、造血系表現(xiàn)：
嚴(yán)重貧血，晚期尚可有出血癥狀。
6、呼吸系表現(xiàn)：
酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。
晚期可致尿毒性支氣管炎、肺炎和胸膜炎。
7、皮膚表現(xiàn)：
皮膚無華、干燥脫屑。
尿素從汗腺排出后，可凝成白色尿素霜，并可刺激皮膚而出現(xiàn)奇癢。
8、代謝性酸中毒和酸堿平衡失調(diào)所致的癥狀：
①脫水或水腫;②代謝性酸中毒;③低鈉血癥和鈉潴留;④低鈣和高磷血癥：
高血磷和低血鈣可刺激甲旁腺,，引起繼發(fā)性甲旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣，幼年患者可致腎性佝僂病，成年患者則可致尿毒癥性骨病;⑤低鉀和高鉀血癥;低鉀和高鉀血癥是尿毒癥發(fā)生心律失常和突然死亡的常見原因;⑥高鎂血癥。
尿毒癥病人注意事項(xiàng)首先是要注意不能感冒，因?yàn)槟蚨景Y病人身體比較虛，怕冷是很容易感冒的，感冒會(huì)造成肌肝的快速增加。
不能參加體力勞動(dòng)要休息好，要保持良好的心態(tài)，心情不好和上火等往往會(huì)加重病情。
尿毒癥病人由于體內(nèi)的毒素不能正常的排出造成自身酸，堿度失去平衡，主要癥狀是全身皮膚騷癢，這時(shí)一定要注意不要用手撓，撓破了就會(huì)造成皮膚潰瘍，應(yīng)該經(jīng)常用溫水輕擦等。
嘔吐，腹瀉頻繁的患者應(yīng)注意水，電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)有關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。
呼吸有氨味者，易并發(fā)口腔炎，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。
病人大便每天最好保持在2--3次。
注意尿毒癥病人的飲食和用藥尿毒癥患者需要嚴(yán)格注意用藥安全和飲食安全。
下列藥物和食物需要嚴(yán)格禁止。
一、中藥：
朱砂、雷公藤、厚樸、漢防己、木防己、金線蓮等。
二、西藥：
類固醇、四環(huán)素、消炎止痛藥〈無論口服、注射，并可能含于各種感冒藥之中〉三、食物：
〈1〉以清淡為原則;〈2〉低蛋白飲食，避免大魚大肉;〈3〉避免高鉀食物：
如低鈉鹽、無鹽醬油、醬菜、加工罐頭、人參精、雞精、濃茶等;〈4〉避免高尿酸食物：
如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、小魚干、及豆類等;〈5〉水果：
楊桃〈絕不可食用〉、芭樂、香瓜、哈密瓜、柳橙、香蕉、葡萄柚等。

護(hù)理

一般講，要給予患者充足的熱量，可不限制脂肪和糖的攝入，以防止體內(nèi)蛋白質(zhì)分解，維持氮質(zhì)平衡。
給予低鹽、低蛋白飲食，蛋白質(zhì)是高生物價(jià)的雞蛋、牛奶等動(dòng)物蛋白忌食含大量非必要氨基酸的植物蛋白(如：
核桃、花生、瓜子等堅(jiān)果和苦杏仁等)。
力戒暴食大量的蛋白質(zhì)，并注意將一日允許攝入的蛋白質(zhì)依次頓服。
避免優(yōu)質(zhì)蛋白不能被充分利用而造成蛋白質(zhì)相對(duì)攝入不足。
但應(yīng)注意水果和蔬菜中含蛋白質(zhì)的量。
還應(yīng)給予大量維生素。
主食應(yīng)限制谷類的攝入。
給予高熱量，低蛋白的麥淀粉、玉米淀粉、藕粉等。
在給予尿素癥患者高熱量、高維生素、低蛋白飲食的同時(shí)，通常限制含磷高的食物攝入。
進(jìn)食米類、肉類、魚類時(shí)先水煮去湯后再烹飪食用。
或低磷飲食加服磷結(jié)合劑。
水的飲入量有人主張：
按前一天的尿量加500ml計(jì)算，在尿毒癥期患者水代謝失調(diào)，應(yīng)視具體情況而定，一般入液量掌握在2L左右。
飲食中還應(yīng)注意鉀、鈉、鎂等微量元素的補(bǔ)充或限制。
由于尿毒癥患者病情多變。
故應(yīng)根據(jù)其實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告隨時(shí)調(diào)整飲食治療方案。

并發(fā)癥

尿毒癥是腎功能衰竭晚期所發(fā)生的一系列癥狀的總稱，慢性腎功能衰竭癥狀主要體現(xiàn)為有害物質(zhì)積累引起的中毒和腎臟激素減少發(fā)生的貧血合骨病，早期最常見的是惡心，嘔吐食欲減退等消化道癥狀，進(jìn)入晚期尿毒癥階段后，全身系統(tǒng)都會(huì)受累，出現(xiàn)心力衰竭，精神異常，昏迷等嚴(yán)重情況，危及生命，過去認(rèn)為尿毒癥是不治之癥，自本世紀(jì)0年代之后開展了透析方法及腎移植手術(shù)，使尿毒癥病人的壽命的以明顯延長(zhǎng)。
在尿毒癥期，除上述水，電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂，貧血，出血傾向，高血壓等進(jìn)一步加重外，還可出現(xiàn)各器官系統(tǒng)功能障礙以及物質(zhì)代謝障礙所引起的臨床表現(xiàn)，茲分述如下。
(一)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀是尿毒癥的主要癥狀，在尿毒癥早期，患者往往有頭昏，頭痛，乏力，理解力及記憶力減退等癥狀，隨著病情的加重可出現(xiàn)煩躁不安，肌肉顫動(dòng)，抽搐;最后可發(fā)展到表情淡漠，嗜睡和昏迷，這些癥狀的發(fā)生與下列因素有關(guān)：
①某些毒性物質(zhì)的蓄積可能引起神經(jīng)細(xì)胞變性;②電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;③腎性高血壓所致的腦血管痙攣，缺氧和毛細(xì)血管通透性增高，可引起腦神經(jīng)細(xì)胞變性和腦水腫。
(二)消化系統(tǒng)癥狀尿毒癥患者消化系統(tǒng)的最早癥狀是食欲不振或消化不良;病情加重時(shí)可出現(xiàn)厭食，惡心，嘔吐或腹瀉，這些癥狀的發(fā)生可能與腸道內(nèi)細(xì)菌的尿素酶將尿素分解為氨，氨剌激胃腸道粘膜引起炎癥和多發(fā)性表淺性小潰瘍等有關(guān)，患者常并發(fā)胃腸道出血，此外惡心，嘔吐也與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙有關(guān)。
(三)心血管系統(tǒng)癥狀慢性腎功能衰竭者由于腎性高血壓，酸中毒，高鉀血癥，鈉水潴留，貧血及毒性物質(zhì)等的作用，可發(fā)生心力衰竭，心律失常和心肌受損等，由于尿素(可能還有尿酸)的剌激作用，還可發(fā)生無菌性心包炎，患者有心前區(qū)疼痛;體檢時(shí)聞及心包摩擦音，嚴(yán)重時(shí)心包腔中有纖維素及血性滲出物出現(xiàn)。
(四)呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒時(shí)患者呼吸慢而深，嚴(yán)重時(shí)可見到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸，患者呼出的氣休有尿味，這是由于細(xì)菌分解睡液中的尿素形成氨的緣故，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)肺水腫，纖維素性胸膜炎或肺鈣化等病變，肺水腫與心力衰竭，低蛋白血癥，鈉水潴留等因素的作用有關(guān)，纖維素性胸膜炎是尿素剌激引起的炎癥;肺鈣化是磷酸鈣在肺組織內(nèi)沉積所致。
(五)皮膚癥狀皮膚瘙癢是尿毒癥患者常見的癥狀，可能是毒性產(chǎn)物對(duì)皮膚感受器的剌激引起的;有人則認(rèn)為與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，因?yàn)榍谐谞钆韵俸?，能立即解除這一痛苦的癥狀，此外，患者皮膚干燥，脫屑并呈黃褐色，皮膚顏色的改變，以前認(rèn)為是尿色素增多之故，但用吸收分光光度計(jì)檢查，證明皮膚色素主要為黑色素，在皮膚暴露部位，輕微挫傷即可引起皮膚淤斑，由于汗液中含有較高濃度的尿素，因此在汗腺開口處有尿素的白色結(jié)晶，稱為尿素霜。
(六)物質(zhì)代謝障礙1.糖耐量降低：
尿毒癥患者對(duì)糖的耐量降低，其葡萄糖耐量曲線與輕度糖尿病患者相似，但這種變化對(duì)外源性胰島素不敏感，造成糖耐量降低的機(jī)制可能為：
①胰島素分泌減少;②尿毒癥時(shí)由于生長(zhǎng)激素的分泌基礎(chǔ)水平增高，故拮抗胰島素的作用加強(qiáng);③胰島素與靶細(xì)胞受體結(jié)合障礙，使胰島素的作用有所減弱;④有關(guān)肝糖原合成酶的活性降低而致肝糖原合成障礙，目前認(rèn)為引起上述變化的主要原因可能是尿素，肌酐和中分子量毒物等的毒性作用。
2.負(fù)氮平衡：
負(fù)氮平衡可造成病人消瘦，惡病質(zhì)和低白蛋白血癥，低白蛋白血癥是引起腎性水腫的重要原因之一，引起負(fù)氮平衡的因素有：
①病人攝入蛋白質(zhì)受限制或因厭食，惡心和嘔吐而致蛋白質(zhì)攝入減少;②某些物質(zhì)如甲基胍可使組織蛋白分解代謝加強(qiáng);③合并感染時(shí)可導(dǎo)致蛋白分解增強(qiáng);④因出血而致蛋白丟失;⑤隨尿丟失一定量的蛋白質(zhì)等。
尿毒癥時(shí)大量尿素可由血液滲入腸腔，腸腔細(xì)菌可將尿素分解而釋放出氨，氨被血液運(yùn)送到肝臟后，可再合成尿素，也可合成非必需氨基酸，后者對(duì)機(jī)體是有利的，因此有人認(rèn)為，尿毒癥病人蛋白質(zhì)的攝入量可低于正常人，甚至低于每天20g即可維持氮平衡，但必須給予營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較高的蛋白質(zhì)，即含必需氨基酸豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，近年來有人認(rèn)為。
為了維持尿毒癥病人的氮平衡，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)與正常人沒有明顯差異;而且認(rèn)為，單純?yōu)榱俗非笱耗蛩氐慕档投^分限制蛋白質(zhì)的攝入量，可使自身蛋白質(zhì)消耗過多，因而對(duì)病人有害而無益。
3.高脂血癥：
尿毒癥病人主要由于肝臟合成甘油三酯所需的脂蛋白(前β-脂蛋白)增多，故甘油三酯的生成增加;同時(shí)還可能因脂蛋白脂肪酶(lipoproteinlipase)活性降低而引起甘油三酯的清除率降低，故易形成高甘油三酯血癥，此種改變可能與甲基胍的蓄積有關(guān)。