新生兒先天性膽道閉鎖

新生兒先天性膽道閉鎖

先天性膽道閉鎖(congenital biliary atresia)是新生兒時期梗阻性黃疸的主要病因之一，并非少見，發(fā)病率在日本和我國較歐美高，病因尚不清楚，本病的臨床癥狀(黃疸、大便灰白色)往往在出生后1周至數(shù)周有表現(xiàn)，一些患兒出生后大便一直呈正常顏色，直到滿月才逐漸變白，因此，認為膽道閉鎖為出生后形成，而非先天疾病。

癥狀

1.黃疸：黃疸為首發(fā)癥狀，一般在生后1～2周開始逐漸顯露，少數(shù)病例要到3～4周后才開始，但亦有在第1周內出現(xiàn)黃疸的病例，黃疸出現(xiàn)后，通常即不消退，且日益加深，皮膚變成金黃色甚至褐色，黏膜，鞏膜亦顯著發(fā)黃，至晚期甚至淚液及唾液也呈黃色。
2.糞色改變：小兒出生后初數(shù)天大多數(shù)無異常表現(xiàn)，糞便色澤正常，糞便在黃疸出現(xiàn)的同一時期變成淡黃色，逐漸更趨黃白色，或變成陶土樣灰白色，但是在病程進行中，有時又可轉變?yōu)辄S白色，據(jù)報道膽道閉鎖病兒有15%在生后1個月才排白色便，到晚期，由于膽色素在血液和其他器官內濃度增高，少量膽色素能經(jīng)過腸腺而排入腸腔，使部分大便呈淡黃色。
3.尿色改變：尿的顏色隨著黃疸的加重而變深，猶如紅茶色，將尿布染色成黃色。
4.皮膚瘙癢：皮膚可因瘙癢而有抓痕。
5.肝臟腫大：腹部異常膨隆，肝臟腫大顯著，可比正常大1～2倍，尤其肝右葉，其下緣可超過臍平線達右髂窩，病程越長(4～5個月或更長者)肝臟亦越大，邊緣非常清晰，捫診時肝質地堅硬，幾乎所有病例脾臟均有腫大，邊緣在肋緣水平或以下數(shù)厘米，腹壁靜脈均顯露，極晚期病例，腹腔內可有一定量的腹水，以致叩診有移動性濁音。
6.全身情況：病兒的營養(yǎng)發(fā)育一般在3～4個月內尚無多大變化，進奶好，無惡心，嘔吐等消化道癥狀，身長，體重與正常嬰兒無甚差別，偶而小兒精神倦怠，動作及反應較健康嬰兒稍為遲鈍;病程到5～6個月者，外表雖可能尚好，但體格發(fā)育已開始變慢，精神萎靡，由于血清中凝血酶原減少的結果，有些病例已表現(xiàn)有出血傾向，皮膚瘀斑，鼻出血等，各種脂溶性維生素缺乏的現(xiàn)象均可表現(xiàn)出來;維生素A缺乏時，出現(xiàn)于眼病和身體其他部分的上皮角質變化;維生素D缺乏可伴發(fā)佝僂病或其他后遺癥，膽道閉鎖病兒大多數(shù)在1歲左右，因肝硬化，門脈高壓，肝昏迷而死亡。

病因

(一)發(fā)病原因
膽道閉鎖病因較復雜，仍不十分清楚，有先天性膽道發(fā)育不良，病毒感染，胰膽管合流異常，膽汁酸代謝障礙等學說。
1.先天性發(fā)育異常：本病以往多認為是一種先天性膽管發(fā)育異常，但近年來經(jīng)病理及臨床研究認為這一學說并非完全可靠，臨床上常見的先天畸形，如肛門閉鎖，腸閉鎖，食管閉鎖等，常伴發(fā)其他畸形，而膽道閉鎖則少有伴發(fā)畸形;在胎兒尸解中，亦從未發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖畸形，本病的臨床癥狀有時在生后數(shù)周后才開始出現(xiàn)，或在生理性黃疸消退后再現(xiàn)黃疸，有人在做膽道閉鎖手術時，探查肝門部，即使在所謂“不能手術型”中也能見到細小的索條狀膽道殘跡，組織切片可見膽管內腔，膽管上皮，殘存的膽色素及炎性細胞浸潤等，進一步說明膽道閉鎖并不是一種先天性發(fā)育畸形，而是在出生前后出現(xiàn)的一種疾病。
2.感染因素：有人提出膽道閉鎖，新生兒肝炎及膽總管囊腫均系病毒感染引起，屬同一病變，只是病變部位不同而已，肝臟及膽道經(jīng)病毒感染以后，肝臟呈巨細胞性變，膽管上皮損壞，導致管腔阻塞，形成膽道閉鎖或膽總管囊腫，炎癥亦可因產(chǎn)生膽管周圍纖維性變和進行性膽管閉塞，目前有較多的報告提到巨細胞病毒感染與膽道閉鎖，膽總管囊腫發(fā)病關系密切。
3.先天性胰管膽管合流異常：胰管膽管合流異常是指在胚胎期胰管和膽管不在十二指腸壁內匯合而在壁外匯合的先天畸形，它不僅是先天性膽總管囊腫，膽管結石，胰腺結石，胰腺炎，膽道癌，胰腺癌的重要病因之一，亦有報告胰管膽管合流異常亦可導致膽道閉鎖。
(二)發(fā)病機制
分為肝內型和肝外型兩類，前者發(fā)病極少，國內尚未見報道;肝外型又分6型，通常將Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型稱為“不可吻合型”，或手術效果不理想型，占80%～90%，治療乏術，預后甚差;而Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ稱為可吻合型，占10%～20%，6型膽道閉鎖中，認為Ⅰ，Ⅱ型為膽道發(fā)育不良，是炎癥損害膽管上皮，發(fā)生纖維性變，管腔逐漸狹窄，但未完全閉鎖，如病變逐漸好轉，有恢復通暢的可能，若炎癥繼續(xù)發(fā)展，則整個膽道完全閉鎖，第Ⅲ型為真正的膽道閉鎖，外膽道嚴重受累，上皮完全損壞，全部結構發(fā)生纖維化，因膽管完全消失，在肝，十二指腸韌帶中及肝門處均無肉眼可見有腔隙的通道，組織切片偶可見少量的黏膜組織，不能施行吻合手術，第Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ型則為膽道中斷，即肝外膽道終于盲閉部位，盲袋內有膽汁與肝相通，故可施行吻合手術，本癥患兒肝臟呈膽汁性肝硬化，肝內膽小管增生，管內有嚴重膽栓，有時小膽管脹破，膽汁泛濫成片，肝細胞及毛細膽管內亦嚴重淤膽，肝細胞可有巨細胞變，門脈區(qū)纖維化。

預防

目前因病因尚不清楚，尚無確切預防措施，預防措施應從孕前貫穿至產(chǎn)前：婚前體檢在預防出生缺陷中起到積極的作用，作用大小取決于檢查項目和內容，主要包括血清學檢查(如乙肝病毒，梅毒螺旋體，艾滋病病毒)，生殖系統(tǒng)檢查(如篩查宮頸炎癥)，普通體檢(如血壓，心電圖)以及詢問疾病家族史，個人既往病史等，做好遺傳病咨詢工作。孕婦盡可能避免危害因素，包括遠離煙霧，酒精，藥物，輻射，農(nóng)藥，噪音，揮發(fā)性有害氣體，有毒有害重金屬等，在妊娠期產(chǎn)前保健的過程中需要進行系統(tǒng)的出生缺陷篩查，包括定期的超聲檢查，血清學篩查等，必要時還要進行染色體檢查。一旦出現(xiàn)異常結果，需要明確是否要終止妊娠;胎兒在宮內的安危;出生后是否存在后遺癥，是否可治療，預后如何等等，采取切實可行的診治措施。

檢查

1.血清膽紅素測定：血清膽紅素升高，特別是直接膽紅素 顯著升高，血清膽紅素達85～340μmol/L(5～20m/dl)，動態(tài)觀察可持續(xù)升高。
2.肝功能測定：生后3個月做硫酸鋅濁度試驗(ZnTT)和麝香草酚濁度試驗(TTT)，多數(shù)呈陽性，腦磷脂絮狀試驗比ZnTT，TTT較晚，呈陽性，ALT，AST多數(shù)顯示輕度或中等度升高，很少超過500U，乳酸脫氫酶及亮氨酸氨基酞酶多為正?；蜉p度升高，堿性磷酸酶在出生3個月后，全部病例均升高，一般在20U(金氏)以上，超過40U(金氏)即有診斷意義，并隨著月齡的增加而增高。
3.尿膽素，尿膽原測定：糞便尿膽素及糞膽素反應陰性，尿中亦不含尿膽紅素及糞膽素，后期部分血清膽紅素可通過腸壁滲入腸腔內，并生成少量尿膽原及糞膽原，氧化后變?yōu)槟蚰懰丶凹S膽素。
4.血清5-核苷酸酶測定：5-核苷酸酶活性明顯增高，膽道閉鎖病兒均高于正常值上限15U，33.33%病兒高于50U，新生兒肝炎病兒均低于50U，這一結果與病理組織學改變亦相一致，即膽道閉鎖膽管增生嚴重，與新生兒肝炎比較差異顯著，可測定5-核苷酸酶，有助于膽道閉鎖的早期診斷。
5.血清膽酸測定：膽道閉鎖病兒血清中膽酸明顯增高，動態(tài)觀察有助于與新生兒肝炎的鑒別診斷。
6.血清甲胎蛋白(AFP)測定：AFP為正常胎兒肝臟所制造，出生1個月后自然消退，膽道閉鎖主要為膽管上皮增生，無肝細胞增生，不能合成AFP，定性試驗為陰性，偶為陽性，其平均值很低，新生兒肝炎時肝細胞增生，AFP的合成增加，血中AFP增高，用放射免疫擴散法，連續(xù)定量測定，高峰大于4mg/dl可診斷為新生兒肝炎。
7.血漿低密度脂蛋白(LP-x)試驗：LP-x是阻塞性黃疸病人血清中的一種正常的低比重脂蛋白，在膽道閉鎖時膽汁在肝內淤滯，血清中LP-x明顯增高。
8.紅細胞過氧化氫溶血酶試驗：在膽道梗阻時脂溶性維生素E缺乏，紅細胞膜缺乏維生素E時，失去維生素E的氧化作用，不能防止H2O2所誘發(fā)的溶血，如果溶血率增高，間接證明維生素E缺乏，說明梗阻的程度，正常嬰兒溶血<20%，若溶血在80%以上者則為陽性。
9.十二指腸引流液中膽紅素測定：本方法原理是膽道閉鎖病兒膽汁不能進入消化道，十二指腸液中不含膽色素，采用帶金屬頭的新生兒十二指腸引流管，經(jīng)鼻腔(或口腔)插入胃內，抽盡胃液，置病兒于右側臥位，髖部略墊高，注入清水20ml以刺激胃蠕動，在X線熒光屏下繼續(xù)插管，使金屬頭進入十二指腸第二段，抽取十二指腸液，在抽完第1管后(膽汁裝入試管)，從引流管注入33%硫酸鎂2～5ml/kg，隨后每隔15min抽取十二指腸液，分別裝入“甲”，“乙”，“丙”管，檢查pH值，白細胞和膽紅素，李穗生報告19例十二指腸液不含膽紅素者中，18例確診為膽道閉鎖，11例十二指腸液含膽紅素者中2例確診為膽道閉鎖，此2例為重度黃疸病兒，與血清膽紅素過高，從腸壁滲入腸腔有關，此法可獲90%確診率，有助于膽道閉鎖的早期診斷。
10.B型超聲：肝外膽道多不能探查，膽囊多不顯像或顯著癟小，動態(tài)觀察膽囊進食前后的變化，更有助于診斷。
11.肝膽核素動態(tài)檢查
(1)131I標記玫瑰紅排泄試驗：90%以上的膽道閉鎖131I隨糞便的排泄量在5%以下，新生兒肝炎幾乎全部都在10%以上。
(2)99mTc肝膽顯像：有報告在26例膽道閉鎖病兒中24例行肝膽核素檢查，全部肝外膽道和腸道均無放射性99mTc出現(xiàn)，診斷為膽道閉鎖，無一例漏診。
12.肝臟穿刺檢查:經(jīng)皮肝穿活檢由于穿刺針及操作技術的改進，少有出血及膽汁漏等并發(fā)癥，可有效地診斷本病，診斷率達60%～92%。
13.經(jīng)皮肝穿膽管造影(FTC)：PTC檢查不受黃疸程度及肝外膽道引流狀態(tài)的影響，成功的造影可清晰顯示完整的肝內，外膽管影像，新生兒及嬰幼兒期因其膽管解剖學特點，PTC成功率較年長兒為低。
(1)術前做PTC檢查的目的：膽道閉鎖病兒術前做PTC檢查的目的是：①鑒別新生兒肝炎與膽道閉鎖。②了解肝內膽管結構。③判斷膽道閉鎖的類型。④為選擇手術方法提供依據(jù)。
(2)術后做PTC的目的：術后做PTC的目的是：①了解吻合口有無狹窄。②估計預后。③再次手術的選擇。PTC比較安全，操作較簡易，但仍有一定的創(chuàng)傷性，且可并發(fā)膽汁漏性腹膜炎，腹腔內出血，高熱及氣胸，有人報告前兩種并發(fā)癥的發(fā)生率為1%～2%，應嚴格掌握指征。
14.腹腔鏡檢查：在麻醉下做人工氣腹后，經(jīng)腹壁小切口插入腹腔鏡，觀察腹腔器官及組織，在檢查上腹部時，應安置胃管吸空胃內容，腹腔鏡對鑒別新生兒肝炎與膽道閉鎖有一定意義，可觀察肝臟的顏色，大小及形態(tài)結構，找不到膽囊或膽囊蒼白癟小時，多可確診為膽道閉鎖，若尚未見到膽囊，可用一細針穿刺行膽管造影術，亦可用細針或細塑料管經(jīng)過腹壁肝臟及膽囊床插入膽囊腔內行造影，從而獲悉膽道情況，若造影顯示肝外膽管開放，并有造影劑流注十二指腸者，可排除肝外膽道閉鎖，亦可在腹腔鏡下取肝組織活檢。
15.經(jīng)纖維內窺鏡逆行性胰管:膽管造影檢查(ERCP)該項檢查不僅能對膽道閉鎖，膽道發(fā)育不良及新生兒肝炎做出診斷(即膽道未顯影者應考慮膽道閉鎖)，并可顯示胰管的形態(tài)及走行，為有無胰管，膽管合流異常提供影像特征。

治療

(一)治療
1.手術治療：一旦確診膽道閉鎖，手術是惟一的治療方法，凡確定診斷或未能排除本病均應及早行手術治療，進行膽道重建。出生60天內是重建膽道適宜的手術時機，超過3個月繼發(fā)成膽汁性肝硬化，肝功能損害不可逆，手術后效果差。
(1)手術適應證：
①直接膽紅素持續(xù)升高3周以上。
②排白陶土或淡黃色大便2周。
③肝臟明顯硬于同齡兒。
(2)手術方式：吻合術為主要手術方式，分別為：
①肝門-十二指腸吻合術。
②肝門-空腸Roux-Y吻合術。
③肝門-膽囊吻合術。
④肝移植術：晚期肝損害不可逆時，可施行肝移植術。
2.術后治療：術后需促進膽汁分泌，預防術后膽管炎，術后宜靜滴頭孢菌素及氨基糖苷類等抗生素。術后利膽可用去氫膽酸與潑尼松龍，效果較好，亦有報道推薦用前列腺素E和高血糖素的，術后若黃疸不退，或退而復現(xiàn)，均應在2個月內再作手術。糾正術后氨基酸代謝異常，保證熱量、必需脂肪酸、氨基酸、脂溶性維生素及鐵、鋅等微量元素的供給。
(二)預后
有報告在生后60天以內手術者其黃疸消退率在90%以上，而在生后90～120天以上手術者，黃疸消退率在30%以下，即使手術做到良好的膽汁引流，也難免術后死于肝功能衰竭，故膽道閉鎖手術的時間，最好在生后6～10周，不宜超過生后90天。

護理

正常哺乳。

并發(fā)癥

可并發(fā)肝硬化，門脈高壓癥，消化道大出血，肝昏迷，膿毒血癥等;可至患兒生長障礙，營養(yǎng)缺乏，貧血等。