隱睪

隱睪

隱睪系指一側(cè)或雙側(cè)睪丸未能按照正常發(fā)育過程從腰部腹膜后下降至同側(cè)陰囊內(nèi)，又稱睪丸下降不全，是小兒最常見的男性生殖系統(tǒng)先天性疾病之一。

癥狀

沒有并發(fā)癥的隱睪患者一般無自覺癥狀，主要表現(xiàn)為患側(cè)陰囊扁平，單側(cè)者左，右側(cè)陰囊不對(duì)稱，雙側(cè)隱睪陰囊空虛，癟陷，若并發(fā)腹股溝斜疝時(shí)，活動(dòng)后患側(cè)出現(xiàn)包塊，伴脹痛不適，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，嘔吐，發(fā)熱，若隱睪發(fā)生扭轉(zhuǎn)，如隱睪位于腹股溝管或外環(huán)處，則主要表現(xiàn)為局部疼痛性腫塊，患側(cè)陰囊內(nèi)無正常睪丸，胃腸道癥狀較輕，如隱睪位于腹內(nèi)，扭轉(zhuǎn)后疼痛部位在下腹部靠近內(nèi)環(huán)處，右側(cè)腹內(nèi)型隱睪扭轉(zhuǎn)與急性闌尾炎的癥狀和體征頗為相似，主要區(qū)別是腹內(nèi)隱睪扭轉(zhuǎn)壓痛點(diǎn)偏低，靠近內(nèi)環(huán)處，此外，患側(cè)陰囊內(nèi)無睪丸時(shí)應(yīng)高度懷疑腹內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)。
查體時(shí)，應(yīng)首先在病人立位檢查睪丸，如果觸診不滿意，還應(yīng)再取仰臥位檢查，應(yīng)該避免室內(nèi)過冷，并避免引起提睪反射的刺激，因?yàn)檫@些因素可能誘發(fā)提睪反射和睪丸的回縮，有些時(shí)候體檢前洗個(gè)溫水浴更有利于檢查，大約20%隱睪在體檢時(shí)不能被捫及，這并不意味著這些隱睪都位于腹腔內(nèi)，不能捫及的隱睪在手術(shù)中，約80%可在腹股溝管內(nèi)或內(nèi)環(huán)附近被發(fā)現(xiàn)，在剩余的20%中，單側(cè)睪丸缺如約占3%～5%，雙側(cè)睪丸缺如約占0.6%，手術(shù)探查時(shí)，約65%睪丸缺如者可在腹股溝內(nèi)環(huán)處找到精索和輸精管殘端，這樣需要進(jìn)行腹內(nèi)探查尋找睪丸的病例僅占全部隱睪的2%～3%。

病因

內(nèi)分泌因素(20%)：
有學(xué)者通過內(nèi)分泌功能測(cè)定，認(rèn)為隱睪可能是青春期前下丘腦-垂體-性腺軸功能失衡，黃體生成素(LH)-間質(zhì)細(xì)胞(leydiescell)軸分泌不足，導(dǎo)致血漿睪酮降低，因?yàn)椴G丸下降與睪酮水平密切相關(guān)，也有學(xué)者測(cè)定隱睪患者睪酮水平正常，提出主要是5α-還原酶缺乏，使雙氫睪酮產(chǎn)生障礙，或是靶器官雄激素受體不足或受體基因突變等因素，妨礙睪酮與靶細(xì)胞受體蛋白結(jié)合。
某些垂體促性腺激素和雄激素紊亂疾病如Kallmann綜合征(LH-RH不足)，無腦畸形垂體發(fā)育不全等多伴有隱睪癥，也表明垂體促性腺激素及雄激素之間與睪丸下降有一定關(guān)系，近來有人在隱睪患者血中發(fā)現(xiàn)抗促性腺激素細(xì)胞抗體，提出隱睪可能是患者垂體自身免疫性疾病。
解剖因素(25%)：
主要有：
①睪丸引帶缺如：
睪丸下降過程中，睪丸引帶有牽拉作用，引帶末端主要分支附著于陰囊底，睪丸隨行引帶的牽引而降入陰囊。
②鞘狀突未閉。
③腹股溝部發(fā)育異常：
內(nèi)環(huán)過小或陰囊入口有機(jī)械性梗阻。
④精索血管或輸精管過短。
睪丸本身發(fā)育缺陷(15%)：
有些病例存在睪丸本身的缺陷，如睪丸在宮內(nèi)扭轉(zhuǎn)后萎縮，僅存有精索血管和輸精管殘端，睪丸與附睪分離，附睪缺如等先天性缺陷影響睪丸下降。
發(fā)病原因由于胎兒期睪丸正常下降的機(jī)制尚不清楚，因此隱睪的病因?qū)W也有多種說法。
發(fā)病機(jī)制隱睪常有不同程度的睪丸發(fā)育不全，體積較健側(cè)明顯縮小，質(zhì)地松軟，大部分病人伴有附睪，輸精管發(fā)育異常，發(fā)生率約為19%～90%，約1%～3%的隱睪患者手術(shù)探查時(shí)睪丸已經(jīng)缺如，僅見睪丸，附睪殘跡和(或)精索血管，輸精管殘端。
隱睪的病理組織學(xué)特點(diǎn)為生殖細(xì)胞發(fā)育障礙，間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少，其改變隨年齡增大而更加明顯，成人隱睪曲細(xì)精管退行性變顯著，幾乎看不到正常精子，這些改變也和隱睪的位置有關(guān)，位置越低，越接近陰囊部位，病理?yè)p害就越輕微，反之病理?yè)p害越嚴(yán)重。
隱睪的病理組織學(xué)標(biāo)志：
①患兒1歲后仍持續(xù)出現(xiàn)生殖母細(xì)胞;②Ad型精原細(xì)胞數(shù)減少，正常睪丸曲細(xì)精管內(nèi)生殖細(xì)胞的發(fā)育過程是：
生殖母細(xì)胞→Ad型精原細(xì)胞→Ap型精原細(xì)胞→B型精原細(xì)胞→初級(jí)精母細(xì)胞→次級(jí)精原細(xì)胞→精子細(xì)胞→精子，正常男孩出生后60～90天血液中LH和FSH有一潮涌樣分泌，刺激間質(zhì)細(xì)胞增生，并分泌大量睪酮，形成睪酮峰波促使生殖母細(xì)胞發(fā)育成Ad型精原細(xì)胞，這一過程大約在出生后3～4個(gè)月時(shí)完成，由于隱睪患者生后60～90天的LH和FSH潮涌受挫，間質(zhì)細(xì)胞數(shù)目減少，睪酮分泌量下降，不能形成睪酮峰波，從而使生殖母細(xì)胞轉(zhuǎn)變成Ad型精原細(xì)胞發(fā)生障礙。
按睪丸所處位置，臨床上將隱睪分為：
①高位隱睪：
指睪丸位于腹腔內(nèi)或靠近腹股溝內(nèi)環(huán)處，約占隱睪的14%～15%。
②低位隱睪：
指睪丸位于腹股溝管或外環(huán)處。
也有將隱睪分為4類：
①腹腔內(nèi)睪丸：
睪丸位于內(nèi)環(huán)上方。
②腹股溝管內(nèi)睪丸：
睪丸位于內(nèi)環(huán)和外環(huán)之間。
③異位睪丸：
睪丸偏離從腹腔至陰囊的正常下降路徑。
④回縮睪丸：
睪丸可推擠或拉入陰囊內(nèi)，松開后又縮上至腹股溝處。

預(yù)防

日常生活中注意健康飲食和按時(shí)休息。

檢查

雙側(cè)不能捫及的隱睪患者，術(shù)前應(yīng)行性激素試驗(yàn)，試驗(yàn)前先測(cè)定血清睪酮，黃體生成激素(LH)和卵泡激素FSH值，然后肌內(nèi)注射HCG絨毛膜促性腺激素1000～1500U，隔天1次，共3次后復(fù)查睪酮，LH和FSH值，若睪酮值升高或?qū)CG無反應(yīng)，但LH和FSH不增高，則說明至少存在一個(gè)睪丸，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查，若試驗(yàn)前LH和FSH已增高，注射HCG后睪酮值不升高，則可診斷為雙側(cè)睪丸缺如，毋需手術(shù)探查。
對(duì)于不能捫及的隱睪，術(shù)前可通過一些特殊檢查來判斷是否存在睪丸及隱睪所處的位置，如疝囊造影，睪丸動(dòng)脈，靜脈造影，這些檢查操作復(fù)雜，成功率較低，且有一些副損傷和并發(fā)癥，檢查結(jié)果也不容易明確，現(xiàn)已很少應(yīng)用，無損傷性檢查，如B超除對(duì)腹股溝管內(nèi)隱睪可準(zhǔn)確定位外，對(duì)腹內(nèi)隱睪的診斷無任何價(jià)值，CT，MRI檢查價(jià)格昂貴，特異性差，也只能作為參考，近年腹腔鏡用于不能觸及的隱睪的術(shù)前檢查，取得了較滿意的效果(具體方法見后)，另外一種較理想的睪丸定位方法是用核素標(biāo)志的HCG放射性核素掃描，應(yīng)用核素標(biāo)志的HCG，使睪丸的LH/HCG受體上聚集足夠數(shù)量的HCG，從而在γ照相掃描中顯示睪丸。

治療

(一)治療無論是單側(cè)或雙側(cè)隱睪，在病理上都存在著退行性變，且隨年齡增大而加重，因此隱睪確診后，如生后1年仍不下降，即開始治療。
1.激素治療隱睪尤其是雙側(cè)隱睪的病因可能與內(nèi)分泌有關(guān)，因此1歲后可給予內(nèi)分泌治療，目前應(yīng)用的內(nèi)分泌有：
(1)絨促性素(HCG)：
治療目的是改善間質(zhì)細(xì)胞(leydig”scell)和支持細(xì)胞(Sertolicell)功能，促進(jìn)睪丸發(fā)育，增加睪酮分泌，促使睪丸下降，有效率約為14%～50%，劑量為1000～1500U，隔天肌內(nèi)注射，1個(gè)月后隨訪，總量應(yīng)>1萬U，2萬U并不增加療效，相反會(huì)有促使睪丸萎縮的不良反應(yīng)。
(2)黃體生成素釋放激素(LH-RH)：
有效率為30%～40%，劑量為1.2mg/d，每側(cè)鼻孔200µg，3次/d，經(jīng)鼻霧化吸入，4周為1療程，3個(gè)月后隨訪。
(3)LH-RHHCG：
兩者聯(lián)合應(yīng)用，可提高療效，劑量LH-RH1.2mg/d，分3次經(jīng)鼻霧化吸入，持續(xù)4周后HCG1000～1500U，每周1次，共用3周。
2.手術(shù)治療睪丸固定術(shù)是治療隱睪的主要方法，初診時(shí)已超過6個(gè)月或激素治療無效，1歲以后即可行手術(shù)治療，采用腹股溝部斜切口的睪丸肉膜囊外固定已被國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，對(duì)精索血管過短的隱睪可分兩期手術(shù)，以充分保證睪丸的血供，但也有第2次手術(shù)誤傷精索血管的可能，對(duì)長(zhǎng)襻輸精管高位隱睪可應(yīng)用Fowler-Stephens術(shù)式，近來推薦此術(shù)式的改良方法，F(xiàn)owler-Stephens分期手術(shù)，即初期手術(shù)僅高位切斷精索血管蒂，不作睪丸固定，第2期有待豐富側(cè)支循環(huán)建立后，將睪丸固定于陰囊內(nèi)，減少了睪丸萎縮的機(jī)會(huì)。
3.未觸及睪丸的處理經(jīng)2名有經(jīng)驗(yàn)的泌尿科醫(yī)師對(duì)患者經(jīng)臥位，立位仔細(xì)檢查，未能觸及睪丸者稱未觸及睪，約85%以上位于腹股溝部位，Hali等對(duì)161個(gè)未觸及睪丸者行腹股溝探查，僅6個(gè)未找到睪丸，其中5個(gè)不伴有疝囊，進(jìn)一步作腹腔鏡及腹內(nèi)探查，證實(shí)為睪丸缺如，1例同側(cè)有疝囊，于腹腔內(nèi)找到睪丸，表明隱睪患者睪丸有無與疝囊有密切關(guān)系，因此Hali提出對(duì)體檢，影像學(xué)及激素激發(fā)試驗(yàn)等項(xiàng)檢查未捫及的睪丸，治療方法當(dāng)以腹股溝探查為首選，如腹股溝有疝囊，無睪丸，應(yīng)進(jìn)一步作腹腔鏡或剖腹探查，如同側(cè)無疝囊亦無睪丸，可診斷為睪丸缺如，沒有必要進(jìn)一步探查，如腹腔鏡發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)處有血管索狀物，表明腹腔內(nèi)可能有睪丸殘余結(jié)節(jié)存在，應(yīng)予切除。
腹腔鏡在隱睪診斷與治療中的應(yīng)用：
1901年，Kelling應(yīng)用膀胱鏡經(jīng)人工造口進(jìn)入狗的腹腔，通過過濾的空氣造成氣腹進(jìn)行腹腔檢查，首次提出了腹腔鏡概念，至1910年Jacobaeus才將這一技術(shù)應(yīng)用于臨床，此后，許多學(xué)者在設(shè)備，技術(shù)等方面進(jìn)行了大量探索和改進(jìn)，1924年Zollikofer改用CO2作氣腹。
1929年Kalk設(shè)計(jì)出135°鏡及氣腹針。
1938年Veress制成彈簧氣腹針，此針沿用至今并以他命名，即Veress氣腹針，1960年Semm發(fā)明了自動(dòng)氣腹機(jī)，同年Hopkins改進(jìn)了冷光源導(dǎo)光系統(tǒng)，使腹腔鏡也可方便應(yīng)用冷光源；1996年Hopkins又設(shè)計(jì)出柱狀石英腹腔鏡，此改進(jìn)對(duì)現(xiàn)代腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，起到了積極推動(dòng)作用。
1976年Cortesi等在泌尿外科首次應(yīng)用腹腔鏡對(duì)隱睪進(jìn)行了定位和活檢，成為目前腹內(nèi)隱睪和睪丸缺如的一種安全，準(zhǔn)確的診斷方法，據(jù)1974年美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)(AUA)統(tǒng)計(jì)，隱睪占整個(gè)泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的11%，平均手術(shù)時(shí)間14min，準(zhǔn)確率達(dá)98%，并發(fā)癥僅為1.6%，腹腔鏡不僅能對(duì)隱睪進(jìn)行定位和評(píng)估，而且還能進(jìn)行腹內(nèi)隱睪固定或切除術(shù)，自1982年Scott及Cohen首次應(yīng)用腹腔鏡治療高位隱睪以來，已有較多應(yīng)用腹腔鏡治療隱睪的報(bào)道，并逐漸受到泌尿外科醫(yī)生的重視。

護(hù)理

多以清淡食物為主，注意飲食規(guī)律。
或者最好根據(jù)醫(yī)生的建議合理飲食。

并發(fā)癥

1.生育能力下降或不育：
隱睪的主要病理變化是生殖細(xì)胞發(fā)育障礙，因此可導(dǎo)致生育能力下降或不育。
Lipshultz(1976)報(bào)道一組在青春期前治療的單側(cè)隱睪病人，成年后約62%有生育能力，沒有手術(shù)治療者僅有40%～46%有生育能力，即使在青春期前治療，其精液密度(2.68×104/ml)低，表明隱睪可以影響健側(cè)睪丸的生育能力，Hecker對(duì)125例單側(cè)隱睪病人做兩側(cè)睪丸活組織檢查，健側(cè)睪丸僅40%有正常成熟精子，并提出有可能存在自身抗體，但尚未被證實(shí)，單側(cè)隱睪生育能力與手術(shù)年齡呈反比關(guān)系，即手術(shù)時(shí)年齡越大，術(shù)后生育能力越低，在1～2歲間手術(shù)者成年后生育率為87.5%，在3～4歲手術(shù)者為57%，如延遲到13歲以后則僅14%，此外，單側(cè)隱睪生育能力還受健側(cè)睪丸與附睪的發(fā)育與成熟程度的影響，如附睪與睪丸附著變異，將阻礙成熟的精子向外輸送而引起不育。
雙側(cè)隱睪患者生育能力顯著下降，如睪丸位置較高，由于病理?yè)p害嚴(yán)重，生殖細(xì)胞發(fā)育嚴(yán)重障礙可致不育，但若隱睪位置較低，經(jīng)適當(dāng)治療后，可望殘留部分生育能力。
2.先天性腹股溝斜疝：
隱睪者約65%伴有先天性腹股溝斜疝，這是腹膜腔與睪丸鞘膜腔之間的鞘突管未閉合，腸襻降入陰囊內(nèi)的鞘突腔內(nèi)所致，幾乎所有隱睪腹膜腔與鞘突間的鞘突管未閉合，當(dāng)鞘狀管口狹小時(shí)則不形成疝，有些患兒在生后幾個(gè)月即發(fā)生較大疝，可壓迫精索血管，使隱睪進(jìn)一步萎縮，有些則發(fā)生斜疝嵌頓和絞窄，這些均須盡早采取手術(shù)治療，一般情況下則待患兒稍大后與隱睪一并手術(shù)處理。
3.隱睪扭轉(zhuǎn)：
Wallenstein統(tǒng)計(jì)150例睪丸扭轉(zhuǎn)病人中，有90例(60%)為隱睪患者，未降睪丸發(fā)生扭轉(zhuǎn)的機(jī)會(huì)是陰囊內(nèi)睪丸的21～53倍，其發(fā)病原因和機(jī)制不明，可能與睪丸引帶或提睪肌附著異常有關(guān)。
4.隱睪損傷：
由于隱睪常位于腹股溝管內(nèi)或恥骨結(jié)節(jié)附近，位置比較表淺，固定，容易受外界暴力創(chuàng)傷，隨著年齡增長(zhǎng)，隱睪患者活動(dòng)范圍增大，創(chuàng)傷機(jī)會(huì)也隨之增多，傷后睪丸易發(fā)生纖維變性，加速其萎縮。
5.隱睪惡變：
隱睪患者發(fā)生睪丸腫瘤的機(jī)會(huì)，比正常睪丸大20～40倍，高位隱睪，特別是腹內(nèi)型隱睪，其惡變發(fā)生率比低位隱睪約高4～6倍，腹內(nèi)型隱睪其睪丸腫瘤發(fā)生率為22.7%，Campbell的統(tǒng)計(jì)其惡變率高達(dá)48.5%，而腹股溝或外環(huán)處隱睪僅為6.8%，據(jù)臨床觀察，10歲以后手術(shù)者不能防止腫瘤發(fā)生，10歲以前手術(shù)可明顯減少腫瘤的發(fā)生，3歲前手術(shù)則能避免腫瘤的發(fā)生，一般認(rèn)為睪丸固定手術(shù)并不能預(yù)防惡性變的發(fā)生，即使早期手術(shù)，也不會(huì)逆轉(zhuǎn)這種惡變傾向，但下降至陰囊的睪丸發(fā)生惡變后容易被早期發(fā)現(xiàn)。
隱睪惡變的發(fā)病年齡多在30歲之后，其發(fā)病原因除睪丸自身因素外，還與局部溫度，血運(yùn)障礙，內(nèi)分泌功能失調(diào)等有關(guān)，Sohval觀察隱睪中的未分化曲細(xì)精管和陰囊內(nèi)睪丸發(fā)生精原細(xì)胞瘤的變化相似，認(rèn)為隱睪中先天性缺陷是使其更易發(fā)生惡變的原因，Batata等統(tǒng)計(jì)137例隱睪伴發(fā)惡變的資料，93例已行睪丸固定術(shù)，44例未手術(shù)，手術(shù)組年齡12歲，發(fā)生腫瘤平均年齡32歲，間隔平均時(shí)間20年，未手術(shù)組發(fā)病平均年齡也是32歲，認(rèn)為隱睪糾正后應(yīng)至少嚴(yán)密觀察20年。