骨髓炎

骨髓炎

骨髓炎為一種骨的感染和破壞，由需氧或厭氧菌，分枝桿菌及真菌引起。
骨髓炎好發(fā)于椎骨，糖尿病患者的足部或由于外傷或手術(shù)引起的穿透性骨損傷部位，兒童最常見(jiàn)部位為血供良好的長(zhǎng)骨；如脛骨或股骨的干骺端。
骨髓炎根據(jù)病情發(fā)展可為急性和慢性?xún)深?lèi)。
從急性骨髓炎到慢性炎是一個(gè)逐漸發(fā)展的變化的過(guò)程，不能機(jī)械地按時(shí)間劃分。

癥狀

骨髓炎患者其癥狀差異很大，在兒童，發(fā)病快。
骨痛，行走困難，發(fā)熱或發(fā)冷，局部紅腫等。
在成人，發(fā)病相對(duì)緩慢，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、局部腫痛等。
急性骨髓炎發(fā)病快，伴有疼痛、發(fā)熱、關(guān)節(jié)僵硬。
通常繼發(fā)于外傷性皮膚破損、手術(shù)或外傷后潰瘍等。
慢性骨髓炎緩慢發(fā)作或呈潛伏狀。
可能是以前骨髓炎復(fù)發(fā)，其癥狀包括發(fā)熱、疼痛、紅腫或局部流膿。

病因

泌尿系感染(30%):尿路感染95%以上是由單一細(xì)菌引起的。
其中90%的門(mén)診病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大腸埃希桿菌，此菌血清分型可達(dá)140種，致尿感型大腸埃希桿菌與病人糞便中分離出來(lái)的大腸埃希桿菌屬同一種菌型，多見(jiàn)于無(wú)癥狀菌尿或無(wú)并發(fā)癥的尿感；變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷白肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、糞鏈球菌等見(jiàn)于再感染、留置導(dǎo)尿管、有并發(fā)癥之尿感者；白色念珠菌、新型隱球菌感染多見(jiàn)于糖尿病及使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥的病人及腎移植后；金黃色葡萄球菌多見(jiàn)于皮膚創(chuàng)傷及吸毒者引起的菌血癥和敗血癥；病毒、支原體感染雖屬少見(jiàn)，近年來(lái)有逐漸增多趨向。
外周血管(25%):血管神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙、血液高凝狀態(tài)和腎上腺機(jī)能亢進(jìn)等學(xué)說(shuō)。
近十多年來(lái)，免疫因素受到重視。
通過(guò)對(duì)本病體液免疫、細(xì)胞免疫及免疫病理學(xué)的觀察，不少學(xué)者認(rèn)為，本病為一自身免疫性疾病。
糖尿病(30%):進(jìn)食過(guò)多，體力活動(dòng)減少導(dǎo)致的肥胖是2型糖尿病最主要的環(huán)境因素，使具有2型糖尿病遺傳易感性的個(gè)體容易發(fā)病。
1型糖尿病患者存在免疫系統(tǒng)異常，在某些病毒如柯薩奇病毒，風(fēng)疹病毒，腮腺病毒等感染后導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)，破壞胰島素β細(xì)胞。

預(yù)防

一、一般感染性疾病的預(yù)防：
癤，疔，瘡，癰以及上呼吸道感染都是最常見(jiàn)的感染性疾病，且最易繼發(fā)感染而致血源性骨髓炎的發(fā)生，因此預(yù)防癤，瘡，癰及上呼吸道感染的發(fā)生，對(duì)預(yù)防骨髓炎的發(fā)生是十分重要的，其預(yù)防的主要措施是：
1、保持室內(nèi)氣流通，注意環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。
2、青春期應(yīng)多食蔬采水果，少用油劑潤(rùn)膚，以防止皮脂腺分泌物堆積或腺管阻塞。
3、加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)身體素質(zhì)，防止感冒發(fā)生。
4、扁桃體炎反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)積極預(yù)防和治療，必要時(shí)考慮手術(shù)摘除。
二、預(yù)防外傷感染：
外傷感染包括組織損傷后感染和骨骼損傷后感染，也是引起骨髓炎的常見(jiàn)原因，因此，在日常生活中也應(yīng)注意積極預(yù)防。
加強(qiáng)勞動(dòng)安全管理，防止皮膚擦傷及意外事故發(fā)生，一旦發(fā)生外傷，應(yīng)立即就醫(yī)，勿找土醫(yī)生按摩，掐，擠等，防止延誤病性，如皮膚擦傷，應(yīng)防止污水泥土污染。
正確處理軟組織損傷和骨折，發(fā)現(xiàn)感染要積極治療。
三、及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療感染：
無(wú)論何種原因引起的感染，其嚴(yán)重程度，影響范圍的大小，與全身和局部的條件都有著密切的關(guān)系，而且與發(fā)現(xiàn)的遲早，處理的太時(shí)與否，也有很的大的關(guān)系，因此，對(duì)于感染性的疾病，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，這對(duì)于預(yù)防骨髓炎的發(fā)生有著積極的作用，淺表的感染，局部表現(xiàn)明顯，容易發(fā)現(xiàn)，深部感染常難以診斷，除體溫和血象異常，以及患處疼痛較重外，局部皮膚并不一定表現(xiàn)為炎癥的浸潤(rùn)，但卻有明顯腫脹，臨床必須認(rèn)真檢查，綜合分析，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。
四、開(kāi)放性骨折的處理：
開(kāi)放性骨折，首先要防止感染，我們一般不主張內(nèi)固定，因骨折后局部軟組織損傷，充血水腫，若再施內(nèi)固定，所采用的鋼針等異物繼續(xù)刺激局部，可能成為繼發(fā)感染的重要因素，所以我們常選用止血，清創(chuàng)，整骨，外用自制的止血生肌之類(lèi)的藥物，用小夾板固定，以減少感染的機(jī)會(huì)，已行內(nèi)固定的開(kāi)放性骨折，一旦發(fā)生感染并蔓延到髓腔后，炎性感染常沿髓內(nèi)針向兩端擴(kuò)散，在髓內(nèi)針穿入或穿出部位的皮下，也可能形成感染，一旦發(fā)生，應(yīng)特別注意，首先取出內(nèi)固定物，以控制感染。

檢查

1、實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以正常，但ESR和C-反應(yīng)蛋白幾乎總是增高。
2、X線檢查X線變化在感染后3~4周出現(xiàn)，表現(xiàn)為骨質(zhì)不規(guī)則增厚和硬化，有殘留的骨吸收區(qū)或空洞，其中可有大小不等的死骨，有時(shí)看不到骨髓腔，小骨腔和小死骨在硬化骨中有的不能顯影，所以實(shí)際存在的數(shù)目往往比照片上所顯示的多。
3、CT檢查若X線表現(xiàn)不明確，可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成，放射骨掃描在病變?cè)缙诩从蟹从常珶o(wú)法區(qū)別感染。
4、活檢對(duì)于骨折和腫瘤，可通過(guò)椎間盤(pán)間隙或感染骨的穿刺活檢和手術(shù)活檢，可行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，從竇道取到的標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果對(duì)診斷骨髓炎是不可靠的。
5、碘油造影為了明確死骨或骨腔與竇道的關(guān)系，可用碘油或12.5%碘化鈉溶液作竇道造影。

治療

骨髓炎手術(shù)治療(1)穿刺吸引術(shù)：
為減輕骨髓腔壓力，防止炎癥在骨髓腔上下擴(kuò)散，對(duì)病灶處可進(jìn)行穿刺吸引，同時(shí)還可向腔內(nèi)注入抗生素作為治療的一部分。
(2)開(kāi)窗引流術(shù)：
在放射科照片顯示骨質(zhì)局部已有破壞及骨髓腔陰影增寬者，可在骨髓腔內(nèi)積膿的部位進(jìn)行骨皮質(zhì)鉆孔或開(kāi)窗，防止炎癥擴(kuò)散，以利分泌物引流。
或進(jìn)行創(chuàng)腔的上下給抗生素閉式灌洗治療。
(3)死骨取出術(shù)：
對(duì)死骨較大，已具備手術(shù)時(shí)機(jī)，將死骨取出，是治療慢性骨炎最常見(jiàn)和最基本的手術(shù)方法。
(4)消滅骨空洞術(shù)：
因骨腔大，竇道久治不愈，將較近的正常肌組織有帶蒂肌肉瓣充填法、松質(zhì)骨充填法等。
(5)截肢術(shù)：
適用于一肢多處骨髓炎，合并多數(shù)竇道，久治不愈或因慢性炎癥長(zhǎng)期刺激局部皮膚發(fā)生惡變者。
(6)大塊病骨切除術(shù)：
一般適用慢性血源性骨髓炎，病骨已明顯硬化，或局部疤痕多，久治不愈，某些不負(fù)重也無(wú)重要功能的慢性骨炎患者。
(7)病灶內(nèi)留置藥物鏈法：
將抗生素預(yù)制成小球，用細(xì)不繡鋼絲連起來(lái)，手術(shù)置于病灶內(nèi)，每日將抗菌藥物球拉入腔內(nèi)一顆，不斷釋放治療法。
(8)應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療慢性化膿性骨髓炎的方法。
目的是改善病灶局部的血液循環(huán)。
骨髓炎中醫(yī)治療方法采用扶正祛邪、內(nèi)外同治的治療原則。
辨證選方：
1.血虛寒凝：
治法：
溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通絡(luò)。
方藥：
獨(dú)活寄生湯加減。
獨(dú)活10g，細(xì)辛3g，桂枝10g，桑寄生15g，牛膝g，茯苓12g，防已10g，當(dāng)歸12g，川芎12g，白術(shù)12g，生甘草6g。
體虛者加黨參12g，杜仲12g;病在上肢加羌洽9g，姜黃10g。
2.氣血兩虛：
治法：
補(bǔ)益氣血。
方藥：
十全大補(bǔ)湯或人參養(yǎng)榮湯加減。
黨參15g，白術(shù)12g，茯苓12g，當(dāng)歸12g，白芍15g，熟地9g，黃芪15g，肉桂1g(沖服)，炙甘草6g。
3.肝腎不足：
治法：
陰虛者，養(yǎng)陰清熱;陽(yáng)虛者，溫陽(yáng)散寒。
方藥：
陰虛者：
秦艽鱉甲湯加減。
地骨皮、柴胡各30g，秦艽、知母各15g，鱉甲30g，當(dāng)歸15g，玄參9g。
陽(yáng)虛者：
陽(yáng)和湯加減。
熟地30g，白芥子6g，炮姜3g，麻黃3g，甘草3g，肉桂3g，鹿角膠9g(烊化沖服)，補(bǔ)骨脂10g，白術(shù)10g，茯苓12g。
4.熱毒蘊(yùn)結(jié)：
治法：
清熱解毒、托里透膿。
方藥：
五味消毒飲合托里透膿散加減。
金銀花15g，連翹15g，野菊花15g，地丁15g，黨參12g，白術(shù)12g，生黃芪12g，當(dāng)歸15g，山甲10g，角刺15g。
熱盛者加黃連9g，黃芩9g，梔子9g，去黨參、白術(shù)、黃芪。
中藥1.萬(wàn)靈丹(《醫(yī)宗金鑒》)：
用量及用法：
每服1粒，蔥頭、豆鼓煎湯或溫酒送下。
適應(yīng)證：
附骨疽風(fēng)寒濕邪為患。
2.抗炎靈片：
每次4片、每日3次，適應(yīng)證：
臨床癥狀已消的附骨疽、鞏固治療。
3.六味地黃丸：
每服8丸，每日3次。
適應(yīng)證：
肝腎不足。
特別注意事項(xiàng)：
一、在感冒發(fā)燒期間，體溫不可超過(guò)38.5度，此時(shí)要盡快使用抗菌、消炎、退燒類(lèi)針劑靜脈點(diǎn)滴或肌肉注射，或清熱解毒、發(fā)汗解表類(lèi)中成藥內(nèi)服，將有可能感染成骨髓炎的細(xì)菌扼殺在萌芽狀態(tài)中二、在外傷骨折，或跌打損傷，或手術(shù)后感染中，瘡臃腫毒即褥瘡等疾病的發(fā)作時(shí)，一定要及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)癥治療處理好，控制住細(xì)菌進(jìn)一步的入侵，此時(shí)可以使用大劑量的抗感染、抗病毒、消炎類(lèi)藥物靜脈點(diǎn)滴(也可以用大劑量的清熱解毒，涼血活血，排毒拔毒類(lèi)中藥內(nèi)服外用)使患者體內(nèi)感染的病毒及早地排出體外或消散。
三、在日常生活中，也不可疲勞過(guò)度，過(guò)于勞累會(huì)造成人體抵抗力下降，免疫功能低下，此時(shí)細(xì)菌可乘虛而入導(dǎo)致骨髓炎及其他疾病的發(fā)生。
四、日常生活中，如有其他疾病的發(fā)生，治療期間切不可濫用或長(zhǎng)期使用激素類(lèi)化學(xué)藥物，此類(lèi)藥物使用不當(dāng)則易加速骨質(zhì)的硬化，骨髓腔的硬化及阻塞，造成骨細(xì)胞正常代謝功能障礙，甚至引起骨壞死。

并發(fā)癥

慢性骨髓炎可能發(fā)生的并發(fā)癥有以下幾種：
(1)畸形：
由于骨骺受炎癥的刺激，使患肢過(guò)度生長(zhǎng)而變長(zhǎng)，或因骨骺板破壞，影響發(fā)育，結(jié)果肢體短縮，骨骺板一側(cè)受破壞，發(fā)育不對(duì)稱(chēng)，使關(guān)節(jié)呈內(nèi)翻或外翻畸形;由于軟組織疤痕攣縮，也可引起屈曲畸形。
(2)關(guān)節(jié)強(qiáng)直：
由于感染擴(kuò)散到關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)軟骨面破壞，使關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直。
(3)癌變：
竇道口皮膚由于不斷受刺激，可合餅癌變，常見(jiàn)為鱗狀上皮癌。