小兒功能性消化不良

小兒功能性消化不良

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是指有持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作的上腹痛，腹脹，早飽、噯氣、厭食，燒心、反酸、惡心，嘔吐等消化功能障礙癥狀，經(jīng)各項檢查排除器質(zhì)性疾病的一組小兒消化內(nèi)科最常見的臨床綜合征。功能性消化不良的患兒主訴各異，又缺乏肯定的特異病理生理基礎(chǔ)，因此，對這一部分病人，曾有許多命名，主要有功能性消化不良、非潰瘍性消化不良(non-ulcer dyspepsia，NUD)、特發(fā)性消化不良(idiopathic dyspepsia)、原發(fā)性消化不良(essential dyspepsia)、脹氣性消化不良(flatulent dyspepsia)、上腹不適綜合征(epigastric distress syndrome)等，目前國際上多采用前3種命名，而功能性消化不良尤為大多數(shù)學(xué)者所接受。

癥狀

臨床癥狀主要包括上腹痛，腹脹，早飽，噯氣，厭食，燒心，反酸，惡心和嘔吐，病程多在2年內(nèi)，癥狀可反復(fù)發(fā)作，也可在相當(dāng)一段時間內(nèi)無癥狀，可以某一癥狀為主，也可有多個癥狀的疊加，多數(shù)難以明確引起或加重病情的誘因。目前采用較多的是4型分類：
①運動障礙樣型
②反流樣型
③潰瘍樣型
④非特異型
1.運動障礙樣消化不良：此型患者的表現(xiàn)以腹脹，早飽，噯氣為主，癥狀多在進食后加重，過飽時會出現(xiàn)腹痛，惡心，甚至嘔吐，動力學(xué)檢查約50%～60%患者存在胃近端和遠(yuǎn)端收縮和舒張障礙。
2.反流樣消化不良：突出的表現(xiàn)是胸骨后痛，燒心，反流，內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管炎，但24hpH監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)部分患者有胃食管酸反流，對于無酸反流者出現(xiàn)此類癥狀，認(rèn)為與食管對酸敏感性增加有關(guān)。
3.潰瘍樣消化不良：主要表現(xiàn)與十二指腸潰瘍特點相同，夜間痛，饑餓痛，進食或服抗酸藥能緩解，可伴有反酸，少數(shù)患者伴燒心，癥狀呈慢性周期性，內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)潰瘍和糜爛性炎癥。
4.非特異型消化不良：消化不良表現(xiàn)不能歸入上述類型者，常合并腸易激綜合征。但是，除了反流樣消化不良，其他幾種分類并無重要的臨床意義，許多病人并不止歸入一個亞型，而且這種分類與病理生理學(xué)紊亂和臨床療效無關(guān)，例如：動力障礙亞型的消化不良病人，胃輕癱的發(fā)生率并不比其他亞型高，促動力藥對他們的療效也并不一定好于其他亞型病人，然而，反流亞型的消化不良病人胃食管反流的發(fā)生率，確實要高于其他亞型病人，且抗反流治療效果更好。

病因

飲食與環(huán)境因素（15%）：功能性消化不良病人的癥狀往往與飲食有關(guān)，許多患者常常主訴一些含氣飲料，咖啡，檸檬或其他水果以及油炸類食物會加重消化不良，雖然雙盲法食物誘發(fā)試驗對食物誘因的意義提出了質(zhì)疑，但許多患兒仍在避免上述食物并平衡了膳食結(jié)構(gòu)后感到癥狀有所減輕。
胃酸（18%）：部分功能性消化不良的患者會出現(xiàn)潰瘍樣癥狀，如饑餓痛，在進食后漸緩解，腹部有指點壓痛，當(dāng)給予制酸劑或抑酸藥物癥狀可在短期內(nèi)緩解，這些都提示這類患者的發(fā)病與胃酸有關(guān)。
慢性胃炎與十二指腸炎（20%）：功能性消化不良患者中大約有30%～50%經(jīng)組織學(xué)檢查證實為胃竇胃炎，歐洲不少國家將慢性胃炎視為功能性消化不良，認(rèn)為慢性胃炎可能通過神經(jīng)，體液因素影響胃的運動功能，也有作者認(rèn)為非糜爛性十二指腸炎也屬于功能性消化不良，應(yīng)當(dāng)指出的是，功能性消化不良癥狀的輕重，并不與胃黏膜炎癥病變相互平行。
幽門螺桿菌感染（15%）：Hp是一種革蘭陰性細(xì)菌，一般定植于胃的黏液層表面，無癥狀成人中Hp的感染率在35%以上，90%以上的十二指腸潰瘍病人存在Hp，鉍劑加抗生素可以根除Hp，使組織學(xué)胃炎消退，還可以使?jié)兊膹?fù)發(fā)率從每年的80%以上降低至每年10%以下，所以Hp是十二指腸球部潰瘍和慢性胃竇炎的重要原因。
內(nèi)臟感覺異常（18%）：許多功能性消化不良的病人對生理或輕微有害刺激的感受異?；蜻^于敏感，一些病人對灌注酸和鹽水的敏感性提高；一些病人即使在使用了H2受體拮抗藥阻斷酸分泌的情況下，靜脈注射五肽胃泌素仍會發(fā)生疼痛，一些研究報道，球囊在近端胃膨脹時，功能性消化不良病人的疼痛往往會加重，他們疼痛發(fā)作時球囊膨脹的水平顯著低于對照組。
心理社會因素（15%）：心理學(xué)因素是否與功能性消化不良的發(fā)病有關(guān)一直存在著爭議，國內(nèi)有學(xué)者曾對186名FD患者的年齡，性別，生活習(xí)慣，文化程度等進行了解，并作了焦慮及抑郁程度的評定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FD患者以年齡偏大的女性多見，它的發(fā)生與焦慮，抑郁有較明顯的關(guān)系，但目前尚無確切的證據(jù)表明功能性消化不良癥狀，與精神異?；蚵詰?yīng)激有關(guān)，功能性消化不良病人重大生活應(yīng)激事件的數(shù)量也不一定高于其他人群，但很可能這些病人對應(yīng)激的感受程度要更高，所以作為醫(yī)生，要了解病人的疾病就需要了解病人的性格特征，生活習(xí)慣等，這可能對治療非常重要。
其他胃腸功能紊亂性疾?。?3%）：
(1)胃食管反流性疾病(GERD)：燒心和反流是胃食管反流的特異性癥狀，但是許多GERD病人并無此明顯癥狀，有些病人主訴既有燒心又有消化不良，目前有許多學(xué)者已接受了以下看法：有少數(shù)GERD病人并無食管炎，許多GERD病人具有復(fù)雜的消化不良病史，而不僅是單純燒心與酸反流癥狀，用食管24hpH監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)，約有20%的功能性消化不良病人和反流性疾病有關(guān)，最近Sandlu等報告，20例小兒厭食中，12例(60%)有胃食管反流，因此，有充分的理由認(rèn)為胃食管反流性疾病和某些功能性消化不良的病例有關(guān)。
(2)吞氣癥：許多病人常下意識地吞入過量的空氣，導(dǎo)致腹脹，飽脹和噯氣，這種情況也常繼發(fā)于應(yīng)激或焦慮，對于此類病人，治療中進行適當(dāng)?shù)男袨檎{(diào)適往往非常有效。
(3)腸易激綜合征(IBS)：功能性消化不良與其他胃腸道紊亂之間常常有許多重疊，約有1/3的IBS病人有消化不良癥狀;功能性消化不良病人中有IBS癥狀的比例也近似。

預(yù)防

并非所有的功能性消化不良的病兒均需接受藥物治療，有些病兒根據(jù)醫(yī)生診斷得知無病及檢查結(jié)果亦屬正常后，可通過改變生活方式與調(diào)整食物種類來預(yù)防，如建立良好的生活習(xí)慣，避免心理緊張因素和刺激性食物，避免服用非甾體類消炎藥，對于無法停藥者應(yīng)同時應(yīng)用胃黏膜保護劑或H2受體拮抗藥。

檢查

應(yīng)做血常規(guī)，肝腎功能，血糖，甲狀腺功能，糞隱血試驗和胃食管24hpH監(jiān)測，常規(guī)檢查常無異常發(fā)現(xiàn)，有的可有輕度貧血，排除糖尿病，結(jié)締組織病，甲狀腺功能障礙和肝腎胰等疾病。應(yīng)做上消化道內(nèi)鏡，肝膽胰超聲，胸部X檢查，超聲或放射性核素胃排空檢查，胃腸道壓力測定等多種胃腸道動力檢查手段，在FD的診斷與鑒別診斷上起到了十分重要的作用。
內(nèi)鏡檢查主要除外食管，胃，十二指腸炎癥，潰瘍，糜爛，腫瘤等器質(zhì)性病變，超聲檢查除外肝，膽，胰，腎等病變。

治療

(一)治療
1.一般治療
一般說來，治療中最重要的是在醫(yī)生和病人之間建立一種牢固的治療關(guān)系。醫(yī)生應(yīng)通過詳細(xì)詢問病史和全面細(xì)致的體格檢查取得病人的信賴。經(jīng)過初步檢查之后，應(yīng)與病人討論鑒別診斷，包括功能性消化不良的可能。應(yīng)向病人推薦合理的診斷和檢查步驟，并向病人解釋他們所關(guān)心的問題。經(jīng)過診斷性檢查之后，應(yīng)告訴病人功能性消化不良的診斷，同時向他們進行宣教、消除疑慮，抑制“過分檢查”的趨勢，將重點從尋找癥狀的原因轉(zhuǎn)移到幫助病人克服這些癥狀。醫(yī)生應(yīng)該探究病人的生活應(yīng)激情況，包括病人與家庭、學(xué)校、人際關(guān)系及生活環(huán)境有關(guān)的事物。改變他們的生活環(huán)境是不太可能的，應(yīng)指導(dǎo)病人減輕應(yīng)激反應(yīng)的措施，如體育鍛煉和良好的飲食睡眠習(xí)慣。還應(yīng)了解病人近期的飲食或用藥的改變。要仔細(xì)了解可能使病人癥狀加重的食物和藥物，并停止使用它們。
2.藥物治療
對于功能性消化不良，藥物治療的效果不太令人滿意。目前為止沒有任何一種特效的藥物可以使癥狀完全緩解。而且，癥狀的改善也可能與自然病程中癥狀的時輕時重有關(guān)，或者是安慰劑的作用。所以治療的重點應(yīng)放在生活習(xí)慣的改變和采取積極的克服策略上，而非一味地依賴于藥物。在癥狀加重時，藥物治療可能會有幫助，但應(yīng)盡量減少用量，只有在有明確益處時才可長期使用。
下面介紹一下治療功能性消化不良的常用藥物：
(1)抗酸藥和抗分泌藥：
①抗酸藥：在消化不良的治療用藥中，抗酸藥是應(yīng)用最廣泛的一種。在西方國家這是一種非處方藥，部分患者服用抗酸藥后癥狀緩解，但也有報告抗酸藥與安慰劑在治療功能性消化不良方面療效相近?？顾崴?碳酸氫鈉，氫氧化鋁，氧化鎂，三硅酸鎂)在我國常用的有羅內(nèi)，復(fù)方氫氧化鋁(胃舒平)，胃得樂(樂得胃)，鋁碳酸鎂(胃達(dá)喜)，復(fù)方鋁酸鉍。這類藥物對于緩解饑餓痛，反酸，燒心等癥狀有較明顯效果。但藥物作用時間短，須多次服用，而長期服用易引起不良反應(yīng)。
②抗分泌藥：抗分泌藥主要指H2受體拮抗藥和質(zhì)子泵抑制劑。H2受體拮抗藥治療功能性消化不良的報道很多，藥物的療效在統(tǒng)計學(xué)上顯著優(yōu)于安慰劑。主要有西咪替丁，20～30mg/(kg·d)，分2次口服；雷尼替丁，5～7mg/(kg·d)，分2次口服；法莫替丁，0.6～1mg/(kg·d)，分2次口服等。 質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，0.6～0.8mg/(kg·d)，1次/d口服，可抑制壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶，抑制酸分泌作用強，持續(xù)時間長，適用于H2受體拮抗藥治療無效的患者。
(2)促動力藥物：根據(jù)有對照組的臨床驗證，現(xiàn)已肯定甲氧氯普胺(胃復(fù)安)、多潘立酮(嗎叮啉)及西沙必利對消除功能性消化不良諸癥狀確有療效。兒科多潘立酮(嗎叮啉)應(yīng)用較多。
①甲氧氯普胺(胃復(fù)安)：有抗中樞和外周多巴胺作用，同時興奮5-HT4受體，促進內(nèi)源性乙酰膽堿釋放，增加胃竇-十二指腸協(xié)調(diào)運動，促進胃排空。兒童劑量每次0.2mg/kg，3～4天，餐前15～20min服用。因不良反應(yīng)較多，故臨床應(yīng)用逐漸減少。
②多潘立酮(嗎叮啉)：為外周多巴胺受體阻抗藥，可促進固體和液體胃排空，抑制胃容納舒張，協(xié)調(diào)胃竇-十二指腸運動，松弛幽門，從而緩解消化不良癥狀。兒童劑量每次0.3mg/kg，3～4天，餐前15～30min服用。1歲以下兒童由于血腦屏障功能發(fā)育尚未完全，故不宜服用。
③西沙必利：通過促進胃腸道肌層神經(jīng)叢副交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢乙酰膽堿的釋放，增強食管下端括約肌張力，加強食管、胃、小腸和結(jié)腸的推進性運動。對胃的作用主要有增加胃竇收縮，改善胃竇-十二指腸協(xié)調(diào)運動。降低幽門時相性收縮頻率，使胃電活動趨于正常，從而加速胃排空。兒童劑量每次0.2mg/kg，3～4天，餐前15～30min服用。臨床研究發(fā)現(xiàn)該藥能明顯改善消化不良癥狀，但因心臟的不良反應(yīng)，故應(yīng)用受到限制。
④紅霉素：雖為抗生素，也是胃動素激動藥，可增加胃近端和遠(yuǎn)端收縮活力，促進胃推進性蠕動，加速空腹和餐后胃排空，可用于FD小兒。
(3)胃黏膜保護劑：這類藥物主要有膠體鉍，硫糖鋁，米索前列醇，恩前列素，雙八面體蒙脫石(思密達(dá))等。臨床上這類藥物的應(yīng)用主要是由于功能性消化不良的發(fā)病可能與慢性胃炎有關(guān)，患者可能存在胃黏膜屏障功能的減弱。
(4)5-HT3受體拮抗藥和阿片類受體激動藥：這兩類藥物促進胃排空的作用很弱，用于治療功能性消化不良患者的原理是調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺閾。但此類藥在兒科中尚無用藥經(jīng)驗。
(5)抗焦慮藥：國內(nèi)有人使用小劑量多塞平和多潘立酮結(jié)合心理疏導(dǎo)治療功能性消化不良患者，發(fā)現(xiàn)對上腹痛及噯氣等癥狀有明顯的緩解作用，較之不使用多塞平的患者有明顯提高。因此，在對FD的治療中，利用藥物對心理障礙進行治療有一定的臨床意義。
(二)預(yù)后
大多通過仔細(xì)查找病因，取得患者信任和合作后，經(jīng)調(diào)整治療而使癥狀緩解。

護理

宜
1、主食應(yīng)以植物性蛋中質(zhì)量最好的大豆蛋白為主，配合谷物(如小麥、大米、小米、玉米)適量的蛋黃粉、奶粉、魚蛋白粉等，以提高蛋白質(zhì)的質(zhì)量。
2、給予新鮮的魚、肉、蛋(最好以場粥的形式進食)以及綠葉蔬菜、野菜及新鮮水果做成菜泥、菜醬，以補充維生素和無機鹽。但要注意制作果醬、菜泥、魚松、肉松時，不添加化學(xué)防腐劑、調(diào)味劑和著色劑。
3、油脂方面，最好用富含亞洲酸和亞班泊酸的豆油、玉米油和麥胚汕等。
忌
1、忌食葷腥食物。如海鮮、牛肉、鴨肉、肥肉等。這些高蛋白的食物，難以消化，是引起胃腸功能紊亂的禍根。
2、忌多渣的粗纖維食物和一切難消化的食物，如小米、高粱、番薯、燕麥、蠶豆、青豆、芹菜、韭菜、石豆、竹筍、土豆、芋頭等。尤其是剛斷奶的幼兒消化力極弱。一旦服用這些食物，就會出現(xiàn)腹瀉、腹痛的證候。
3、忌食生冷食物，如冰牛奶、飲料，涼的飯菜、涼拌黃瓜、海蟄等。冷的食物不但不易消化，而且容易損傷脾胃、加重胃腸功能紊亂。

并發(fā)癥

常造成清瘦和營養(yǎng)缺乏而至機體抵抗力下降，易發(fā)生感染性疾病。